Приложение к Решению от 20.01.2007 г № 1 Положение
Акт обследования помещения
N _______________________________________________________________
(дата)
_________________________________________________________________
(месторасположение помещения, в том числе наименования
населенного пункта и улицы, номера дома и квартиры)
Межведомственная комиссия муниципального образования "поселок
Оротукан", утвержденная Постановлением Главы администрации
муниципального образования "поселок Оротукан" N _____,
"_____" ________________200___ г.
в составе председателя __________________________________________
(ф.и.о., занимаемая должность
_________________________________________________________________
и место работы)
и членов комиссии _______________________________________________
(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)
и при участии приглашенных экспертов ____________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)
произвела обследование помещения по заявлению ___________________
_________________________________________________________________
(реквизиты заявителя: ф.и.о. и адрес для физического лица,
наименование организации и занимаемая должность
- для юридического лица)
и составила настоящий акт обследования помещения ________________
_________________________________________________________________
(адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер,
год ввода в эксплуатацию)
Краткое описание состояния жилого помещения, инженерных систем
здания, оборудования и механизмов и прилегающей к зданию
территории ______________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Сведения о несоответствиях установленным требованиям с указанием
фактических значений показателя или описанием конкретного
несоответствия __________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Оценка результатов проведенного инструментального контроля и
других видов контроля и исследований ____________________________
_________________________________________________________________
(кем проведен контроль (испытание), по каким показателям,
какие фактические значения получены)
Рекомендации межведомственной комиссии муниципального
образования "поселок Оротукан" и предлагаемые меры, которые
необходимо принять для обеспечения безопасности или создания
нормальных условий для постоянного проживания __________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Заключение межведомственной комиссии муниципального образования
"поселок Оротукан" по результатам обследования помещения ________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Приложение к Акту:
а) результаты инструментального контроля;
б) результаты лабораторных испытаний;
в) результаты исследований;
г) заключения экспертов проектно-изыскательских и
специализированных организаций;
д) другие материалы по решению межведомственной комиссии
муниципального образования "поселок Оротукан".
Председатель межведомственной комиссии муниципального
образования "поселок Оротукан"
_______________________ _________________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Члены межведомственной комиссии муниципального образования
"поселок Оротукан"
_______________________ _________________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
_______________________ _________________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)