Постановление Правительства Магаданской области от 14.08.2019 № 548-пп

О внесении изменений в постановление Правительства Магаданской области от 26 февраля 2014 г. N 150-пп

 

 

 

 

Постановление

 

 ПравительстваМагаданской области

 

 от15 августа 2019 г. N 548-пп

 

"О внесении изменений в постановление ПравительстваМагаданской области от 26 февраля 2014 г. N 150-пп"

 

ПравительствоМагаданской области постановляет:

1. Внести в постановлениеПравительства Магаданской области от26 февраля 2014 г. N 150-пп "О Порядке реализации на территорииМагаданской области основного мероприятия "Выполнение государственныхобязательств по обеспечению жильем категорий граждан, установленных федеральнымзаконодательством" государственной программы Российской Федерации"Обеспечение доступным и комфортным жильем и коммунальными услугамиграждан Российской Федерации" следующие изменения:

- наименование изложить вследующей редакции:

 

"Опорядке реализации на территории Магаданской области ведомственной целевойпрограммы "Оказание государственной поддержки гражданам в обеспечениижильем и оплате жилищно-коммунальных услуг" государственной программыРоссийской Федерации "Обеспечение доступным и комфортным жильем икоммунальными услугами граждан Российской Федерации";

 

- преамбулу изложить вследующей редакции:

"Всоответствии с Правилами выпуска и реализации государственных жилищныхсертификатов в рамках реализации ведомственной целевой программы "Оказаниегосударственной поддержки гражданам в обеспечении жильем и оплатежилищно-коммунальных услуг" государственной программы Российской Федерации"Обеспечение доступным и комфортным жильем и коммунальными услугамиграждан Российской Федерации", утвержденными постановлением ПравительстваРоссийской Федерации от 21 марта 2006 г. N 153 "Об утвержденииПравил выпуска и реализации государственных жилищных сертификатов в рамкахреализации ведомственной целевой программы "Оказание государственнойподдержки гражданам в обеспечении жильем и оплате жилищно-коммунальныхуслуг" государственной программы Российской Федерации "Обеспечениедоступным и комфортным жильем и коммунальными услугами граждан РоссийскойФедерации" (далее - Правила выпуска и реализации государственных жилищныхсертификатов), в целях реализации на территории Магаданской областиведомственной целевой программы "Оказание государственной поддержкигражданам в обеспечении жильем и оплате жилищно-коммунальных услуг"государственной программы Российской Федерации "Обеспечение доступным икомфортным жильем и коммунальными услугами граждан Российской Федерации"согласно постановлению Правительства Российской Федерации от 30 декабря2017 г. N 1710 "Об утверждении государственной программыРоссийской Федерации "Обеспечение доступным и комфортным жильем икоммунальными услугами граждан Российской Федерации" (далее -ведомственной целевой программе) Правительство Магаданской областипостановляет:";

- впунктах 1, 2 слова "основноемероприятие" в соответствующих падежах заменить словами"ведомственная целевая программа" в соответствующих падежах;

- впункте 3 слова"основного мероприятия "Выполнение государственных обязательств пообеспечению жильем категорий граждан, установленных федеральнымзаконодательством" заменить словами "ведомственной целевой программы"Оказание государственной поддержки гражданам в обеспечении жильем иоплате жилищно-коммунальных услуг";

- наименование Положения опорядке реализации на территории Магаданской области основного мероприятия"Выполнение государственных обязательств по обеспечению жильем категорийграждан, установленных федеральным законодательством" государственнойпрограммы Российской Федерации "Обеспечение доступным и комфортным жильеми коммунальными услугами граждан Российской Федерации (далее - Положение),утвержденного указанным постановлением, изложить в следующей редакции:

 

"Положениео порядке реализации на территории Магаданской области ведомственной целевойпрограммы "Оказание государственной поддержки гражданам в обеспечениижильем и оплате жилищно-коммунальных услуг" государственной программыРоссийской Федерации "Обеспечение доступным и комфортным жильем икоммунальными услугами граждан Российской Федерации";

 

- наименование раздела I"Организация работы по формированию списков граждан-участников Основногомероприятия" изложить в следующей редакции:

 

"I.Организация работы по формированию списков граждан-участников ведомственнойцелевой программы";

 

пункт 1 Раздела I Положения изложить в следующей редакции:

"1.Органы местного самоуправления Магаданской области:

1.1.В течение 15 рабочих дней с даты принятия от гражданина заявления на участие введомственной целевой программе "Оказание государственной поддержкигражданам в обеспечении жильем и оплате жилищно-коммунальных услуг"государственной программы Российской Федерации "Обеспечение доступным икомфортным жильем и коммунальными услугами граждан Российской Федерации",утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 30 декабря2017 г. N 1710 "Об утверждении государственной программыРоссийской Федерации "Обеспечение доступным и комфортным жильем икоммунальными услугами граждан Российской Федерации" (далее -ведомственная целевая программа), и документов, предусмотренных пунктом 19Правил выпуска и реализации государственных жилищных сертификатов в рамкахреализации ведомственной целевой программы "Оказание государственнойподдержки гражданам в обеспечении жильем и оплате жилищно-коммунальныхуслуг" государственной программы Российской Федерации "Обеспечениедоступным и комфортным жильем и коммунальными услугами граждан РоссийскойФедерации", утвержденных постановлением Правительства Российской Федерацииот 21 марта 2006 г. N 153 "Об утверждении Правил выпуска иреализации государственных жилищных сертификатов в рамках реализацииведомственной целевой программы "Оказание государственной поддержкигражданам в обеспечении жильем и оплате жилищно-коммунальных услуг"государственной программы Российской Федерации "Обеспечение доступным икомфортным жильем и коммунальными услугами граждан Российской Федерации"(далее - Правила выпуска и реализации государственных жилищных сертификатов),осуществляют проверку документов на предмет их соответствия требованиям Правилвыпуска и реализации государственных жилищных сертификатов и принимают решениео признании либо об отказе в признании гражданина участником ведомственнойцелевой программы.

1.2.В течение 5 рабочих дней с даты принятия о признании либо об отказе в признаниигражданина участником ведомственной целевой программы с целью получениягосударственного жилищного сертификата (далее - сертификат) письменноуведомляют гражданина о принятом решении.

1.3.Принимают у граждан по категориям граждан участников ведомственной целевойпрограммы заявления об участии в ведомственной целевой программе в планируемомгоду в порядке, предусмотренном пунктом 24 Правил выпуска и реализациигосударственных жилищных сертификатов.

1.4.Представляют в министерство экономического развития, инвестиционной политики иинноваций Магаданской области (далее - Министерство) в электронном виде и набумажном носителе:

-список граждан, подтвердивших свое участие в ведомственной целевой программе впланируемом году, по категориям граждан-участников ведомственной целевойпрограммы в сроки, установленные пунктом 24 Правил выпуска и реализациигосударственных жилищных сертификатов, по форме согласно приложению N 1 кнастоящему Положению;

-до 10 июля года, предшествующего планируемому, формируют и представляютсведения о гражданах участниках ведомственной целевой программы, подтвердившихсвое участие в ведомственной целевой программе в планируемом году, по формесогласно приложению N 2 к настоящему Положению;

-ежеквартально, до 05 числа последнего месяца квартала, предоставляют сведения огражданах, включенных в списки граждан - получателей сертификатов в текущемгоду:

а )подавших заявление об отказе от сертификатов в текущем году по форме согласноприложению N 3 к настоящему Положению;

б )снятых с учета имеющих право на получение социальных выплат;

в )не предоставивших документы на получение сертификата, предусмотренные пунктом44 Правил выпуска и реализации государственных жилищных сертификатов, в течение1 месяца после получения уведомления о необходимости представить документы;

г )с изменившимися основаниями для получения сертификата.

1.5.Осуществляют перерегистрацию граждан, указанных в подпункте "з"пункта 5 Правил выпуска и реализации государственных жилищных сертификатов,состоящих на учете и имеющих право на получение социальных выплат для приобретенияжилья в связи с переселением из районов Крайнего Севера и приравненных к нимместностей (далее - учет имеющих право на получение социальных выплат) всоответствии с Положением о регистрации и учете граждан, имеющих право наполучение социальных выплат для приобретения жилья в связи с переселением израйонов Крайнего Севера и приравненных к ним местностей, утвержденнымпостановлением Правительства Российской Федерации от 10 декабря 2002 г.N 879 (далее - Положение о регистрации и учете граждан), при ихпереселении из одного населенного пункта в другой в пределах территорииМагаданской области по дате подачи первоначального заявления о постановке натакой учет в порядке, предусмотренном настоящим Положением.";

в пункте -2 Раздела IIПоложения слова "основного мероприятия" заменить словами"ведомственной целевой программе";

в пункте 3 Раздела IIIПоложения слова "граждан-участников основного мероприятия" заменитьсловами "граждан-участников ведомственной целевой программы";

приложения N 1 ,N 2, N 3, N 4, N 5, N 6 к Положению изложить в редакциисогласно приложениюк настоящему постановлению.

2. Настоящее постановление подлежит официальному опубликованию.

 

 

 

Губернатор Магаданской области

С.К. Носов

 

 

 

Приложение
к
постановлению Правительства
Магаданской области
от "15" августа 2019 г. N 548-пп

"Приложение N 1
к Положению о порядке реализации
на территории Магаданской области
ведомственной целевой программы
"Оказание государственной
поддержки гражданам в обеспечении
жильем и оплате жилищно-
коммунальных услуг"
государственной программы
Российской Федерации "Обеспечение
доступным и комфортным жильем
и коммунальными услугами граждан
Российской Федерации"

(Форма)

 

                                          Утверждаю

                             Руководитель (заместительруководителя)

                                 органа местного самоуправления

                                     Магаданской области

                            _______________________________________

                                (Ф.И.О.,подпись, дата, печать)

 

Список
граждан-участников ведомственной целевой программы "Оказаниегосударственной поддержки гражданам в обеспечении жильем и оплатежилищно-коммунальных услуг" государственной программы Российской Федерации"Обеспечение доступным и комфортным жильем и коммунальными услугамиграждан Российской Федерации"

 

по _________________________________________________________________

   (наименование муниципального образованияМагаданской области)

 

____________________________________________________________________

     (наименование органа местного самоуправления, вкотором

                  гражданесостоят на учете)

 

N
п/п

Фамилия,

имя, отчество

Состав семьи (человек)

Право на дополнительную площадь жилого помещения

Серия и номер паспорта гражданина Российской Федерации

Число, месяц, год рождения

Дата постановки на учет

Номер учетного дела

Субъект Российской Федерации, избранный для постоянного проживания

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Граждане, подвергшиеся воздействию радиации вследствие радиационных, аварий и катастроф, и приравненные к ним лица

 

 

 

 

 

 

Граждане, признанные в установленном порядке вынужденными переселенцами

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Граждане, выезжающие (выехавшие)

из районов Крайнего Севера и приравненных к ним местностей

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Граждане, выезжающие из населенных пунктов (в том числе из городов, поселков), с полярных станций, находящихся в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях и закрывающихся в соответствии с законодательством Российской Федерации на основании решений органов государственной власти субъектов Российской Федерации по согласованию с Правительством Российской Федерации

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

___________________   _________ _____________________ ____________

 (должность лица,    (подпись) (расшифровка подписи)   (телефон)

составившего список)

 М.П.

 

Примечания: 1.  Каждая   страница настоящего  списка  подписывается

составившим его лицом.

2. При наличии права надополнительную площадь жилого  помещения  в

графе 4 указывается "есть", при отсутствииуказанного права - "нет".

3. В графе 7  указывается  дата написания  заявления - дляграждан,

выезжающих (выехавших) из районов Крайнего Севера и  приравненных к

ним местностей.

 

ПриложениеN 2
к Положению о порядке реализации
на территории Магаданской области
ведомственной целевой программы
"Оказание государственной поддержки
гражданам в обеспечении жильем и
оплате жилищно-коммунальных услуг"
государственной программы
Российской Федерации "Обеспечение
доступным и комфортным
жильем и коммунальными услугами
граждан Российской Федерации"

(Форма)

 

Сведения
о гражданах-участниках ведомственной целевой программы "Оказаниегосударственной поддержки гражданам в обеспечении жильем и оплатежилищно-коммунальных услуг" государственной программы Российской Федерации"Обеспечение доступным и комфортным жильем и коммунальными услугамиграждан Российской Федерации", выезжающих из районов Крайнего Севера иприравненных к ним местностей, имеющих право на получение социальной выплатыдля приобретения жилого помещения в соответствии с Федеральным законом "Ожилищных субсидиях гражданам, выезжающим из районов Крайнего Севера иприравненных к ним местностей", изъявивших желание получитьгосударственный жилищный сертификат в 20__ году

 

Орган местного самоуправления

Магаданской области___________________________

 

I. Количество граждан, изъявивших желание  получить  государственный

жилищный сертификат в 20 году.

 

Категория очередности предоставления социальной выплаты для приобретения жилого помещения

Количество граждан, изъявивших желание получить сертификат

без учета членов их семей

с учетом членов их семей

Всего

 

 

Граждане, признанные инвалидами I и II групп, а также инвалиды с детства, родившиеся в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях или за пределами указанных районов и местностей (в случае, если на дату их рождения местом жительства их матерей являлись районы Крайнего Севера и приравненные к ним местности)

 

 

Пенсионеры

 

 

Граждане, признанные в установленном порядке* безработными и состоящие не менее одного года на учете в органах службы занятости населения по месту жительства в

 

 

районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях

 

 

Работающие граждане

 

 

 

II. Расчет  размера  социальной выплаты  для  приобретения  жилого

помещения     для   гражданина,    имеющего  право   на    получение

государственного жилищного сертификата первым в 20___ году

 

N
п/п

Наименование параметра

Единица измерения

Значение параметра*

1.

Состав семьи гражданина

человек

 

2.

Норматив общей площади жилого помещения для расчета размера социальной выплаты

кв. метров

 

3.

Норма дополнительной общей площади жилого помещения в случаях, установленных законодательством Российской Федерации

кв. метров

 

4.

Общая площадь жилого помещения, на которую подлежит уменьшению норматив общей площади жилого помещения для расчета размера социальной выплаты

кв. метров

 

5.

Норматив стоимости одного квадратного метра общей площади жилого помещения по Российской Федерации на II полугодие 20 года

рублей

 

6.

Повышающий коэффициент к нормативу стоимости одного квадратного метра общей площади жилого помещения по Российской Федерации

значение

 

7.

Норматив предоставления социальной выплаты в зависимости от стажа работы в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях

процентов

 

8.

Сумма, на которую подлежит уменьшению размер социальной выплаты в случае отчуждения (перевода жилого помещения в нежилое помещение) гражданином и (или) членами его семьи жилых помещений, принадлежащих им на праве собственности

рублей

 

9.

Размер социальной выплаты для приобретения жилого помещения, рассчитываемый по формуле: (строка 2 + строка 3 - строка 4) * строка 5 * строка 6 * * строка 7 - строка 8)

рублей

 

 

______________________

* В порядке, установленном статьей 3 Закона Российской Федерации  от

19 апреля  1991 г.  N 1032-1 "О  занятости  населения в  Российской

Федерации" (Ведомости Съезданародных депутатов РСФСР и  Верховного

Совета РСФСР,  1991,  N 18,  ст. 565;    Собрание законодательства

Российской Федерации, 1996, N 17,  ст. 1915;  1999, N 18,  ст. 2211;

2003, N 2, ст. 160; 2004,  N 35,  ст. 3607;  2008, N 30,  ст. 3616;

2009, N 23, ст. 2761;N 52, ст. 6443; 2011, N 49, ст. 7039;  2013,

N 27, ст. 3477; 2014,N 30, ст. 4217).

** Параметры расчета размера  социальной  выплаты для  приобретения

жилого помещения  для  гражданина,  имеющего право  на   получение

государственного жилищного сертификата первым в  планируемом  году,

определяются  в   порядке, установленном  пунктами13 - 16(2) Правил

выпуска и реализации государственных жилищных сертификатовв  рамках

реализации ведомственной целевой программы "Оказаниегосударственной

поддержки   гражданам   в   обеспечении жильем  и  оплате жилищно-

коммунальных услуг" государственной программы  Российской Федерации

"Обеспечение доступным икомфортным жильем и коммунальными  услугами

граждан    Российской   Федерации",   утвержденных    постановлением

Правительства   Российской  Федерации  от  21марта  2006 г.   N 153

(Собрание  законодательства  Российской  Федерации,   2006,   N 13,

ст. 1405; 2007, N 43,ст. 5208; 2008, N 15,  ст. 1564;  2009, N 20,

ст. 2472; N 52, ст. 6570;  2011,  N 30, ст. 4634;  N 47,  ст. 6646;

2012, N 43, ст. 5876;2013, N 2, ст. 91; N 8, ст. 837;  2015, N 40,

ст. 5556; 2016, N 28,ст. 4751; N 50, ст. 7090; 2017, N 2,  ст. 368;

N 32, ст. 5075; 2018,N 1, ст. 356; N 3, ст. 546).

 

III. Дата постановки на учетгражданина, подтвердившего свое участие

в ведомственной целевой программе  в планируемом  году  и имеющего

право на получение государственного жилищногосертификата  первым  в

20___ году:"___"____________ 20___ г.

 

  М.П.

____________________________________ ______________"__"____ 20__ г.

(должностьуполномоченного  (подпись)  (расшифровка

 должностного лицаоргана                 подписи)

 местногосамоуправления)

 

____________________________________ _______________ ______________

  (должность лица,         (подпись)  (расшифровка     (телефон)

 составившего сведения)                   подписи)

 

ПриложениеN 3
к Положению о порядке реализации
на территории Магаданской области
ведомственной целевой программы
"Оказание государственной поддержки
гражданам в обеспечении жильем и
оплате жилищно-коммунальных услуг"
государственной программы
Российской Федерации "Обеспечение
доступным и комфортным
жильем и коммунальными услугами
граждан Российской Федерации"

(Форма)

 

                                 __________________________________

                                 __________________________________

                                       (руководителю органа местного

                                      самоуправления, подразделения)

                                  от гражданина(ки) ________________

                                                       (Ф.И.О.)

                                  проживающего(ей) по адресу _______

                                 __________________________________

                                 __________________________________

                                 __________________________________

                                                    (номертелефона)

 

Заявление(отказ)

 

Я, ________________________________,________________ года рождения,

   (Ф.И.О.)        (дата рождения)

являясь

____________________________________________________________________

   (наименование категории граждан, имеющих правона получение

   социальной выплаты за счет средств федеральногобюджета для

                   приобретенияжилого помещения)

отказываюсь в ____ году от оформления и получения социальнойвыплаты

на приобретение жилья, право  на получение  которой  удостоверяется

государственным    жилищным   сертификатом,   выдаваемым  в   рамках

реализации ведомственной целевой программы "Оказаниегосударственной

поддержки   гражданам   в   обеспечении жильем  и  оплате жилищно-

коммунальных услуг" государственной программы  Российской Федерации

"Обеспечение доступным икомфортным жильем и коммунальными  услугами

граждан Российской Федерации" в связи с:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

 (указать причинуотказа - семейными обстоятельствами / состоянием

                         здоровьяи т.д.)

С  условиями   участия  в ведомственной  целевой программы"Оказание

государственной поддержки гражданам в обеспечении  жильем и  оплате

жилищно -коммунальных услуг"  государственной  программы Российской

Федерации "Обеспечениедоступным и комфортным жильем и коммунальными

услугами граждан Российской Федерации", ознакомлен(а) иобязуюсь  их

выполнять .

____________________  _______________________  __________

 (Ф.И.О. заявителя)     (подпись заявителя)      (дата)

 

ПриложениеN 4
к Положению о порядке реализации
на территории Магаданской области
ведомственной целевой программы
"Оказание государственной поддержки
гражданам в обеспечении жильем и
оплате жилищно-коммунальных услуг"
государственной программы
Российской Федерации "Обеспечение
доступным и комфортным
жильем и коммунальными услугами
граждан Российской Федерации"

 

Сводныйреестр
выданных государственных жилищных сертификатов, полученных "__" ____20_ г. в соответствии с приказом ответственного исполнителя ведомственнойцелевой программы от "__" ___ 20__ г. N __, в отношении категорииграждан, указанной в подпункте пункта 5 Правил выпуска и регистрациигосударственных жилищных сертификатов, "__" ____ 20___ г. N _____

 


N
п/п

Государственный жилищный сертификат

Данные о владельце сертификата и членах его семьи

Наименование органа местного самоуправления, выдавшего сертификат

Субъект Российской Федерации, избранный гражданином для постоянного проживания

серия

номер

дата выдачи

размер предоставляемой социальной выплаты (рублей)

Ф.И.О. владельца сертификата и членов его семьи

степень родства*

документ удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации (только для владельца сертификата)

число, месяц, год рождения

страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования

номер

дата выдачи

кем выдан

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Итого:

_____________________________________  ______________

 (Ф.И.О. уполномоченного лица органа     (подпись)

       исполнительнойвласти)

_____________________________________  ______________

  (Ф.И.О. уполномоченного лица,         (подпись)

       ведущегореестр)

            МП.

__________________

* В графе "степень родства" настоящегодокумента указывается степень

родства по отношению к  владельцу  сертификата (супруг  (супруга),

мать,  отец ,  сын,  дочь), а  в  случае совместного  проживания  с

владельцем   государственного  жилищного   сертификата  иных   лиц,

признанных в установленном порядке членами его  семьи, в  указанной

графе делается отметка "прочие".

 


ПриложениеN 5
к Положению о порядке реализации
на территории Магаданской области
ведомственной целевой программы
"Оказание государственной поддержки
гражданам в обеспечении жильем и
оплате жилищно-коммунальных услуг"
государственной программы
Российской Федерации "Обеспечение
доступным и комфортным
жильем и коммунальными услугами
граждан Российской Федерации"

(Форма)

 

Журнал
регистрации заявлений об отказе от получения государственных жилищныхсертификатов граждан, подтвердивших свое участие в ведомственной целевойпрограмме

 

(наименованиемуниципального образования) __________________________

                   Начата ___________20__ г.

                   Окончена _________20__ г.

 

N
п/п

Дата поступления заявления об отказе от сертификата

Ф.И.О. поставленного на учет. Состав семьи (количество человек)

Год получения сертификата

Подпись гражданина получателя сертификата

1

2

3

4

5

 

 

 

 

 

 

ПриложениеN 6
к Положению о порядке реализации
на территории Магаданской области
ведомственной целевой программы
"Оказание государственной поддержки
гражданам в обеспечении жильем и
оплате жилищно-коммунальных услуг"
государственной программы
Российской Федерации "Обеспечение
доступным и комфортным
жильем и коммунальными услугами
граждан Российской Федерации"

(Форма)

 

                             _______________________________________

                                               (руководителю органа

                                            местного самоуправления)

                             отгражданина(ки) ____________________,

                                                     (Ф.И.О.)

                             проживающего(ей)по адресу: ___________

                            ______________________________________.

                                           (почтовый адрес, телефон)

 

Заявление

 

Прошу перерегистрировать меня,____________________________________,

                                           (Ф.И.О.)

по новому месту жительства в очередности, имеющих правона получение

жилищной   субсидии,   для   приобретения   (строительства)   жилого

помещения,   в  связи  с   изменившимися   условиями - переселением

из _______________________________ в_______________________________

 (наименование населенного пункта)    (другой населенный пункт)

на территории Магаданской области, состою в очереди с"__" ______ г.

в _____________________________, учетное дело N____________________

  (место постановки на учет)

____________________________________________________________________

   (решение органа местного самоуправления,поставивший на учет,

                            номери дата)

Состав семьи:

супруга (супруг) ____________________________________ годарождения;

                              (Ф.И.О.)

дети : _______________________________________________ годарождения;

                         (Ф.И.О.)

родители : ___________________________________________ годарождения,

                           (Ф.И.О.)

проживающие также по адресу:______________________________________.

Кроме того, со мной проживают:

_____________________________________________________года рождения.

                     (Ф.И.О.)

Мне известно, что заведомо ложныесведения, указанные  в  заявлении,

могут повлечь отказ в перерегистрации по новому месту  жительства в

очередности , имеющих право на получение жилищной субсидии.

____________________  ___________ ____________

 (Ф.И.О. заявителя)    (подпись)     (дата)

                              ".