Постановление Администрации Магаданской области от 24.02.2005 № 36-па
О правилах обязательного медицинского страхования граждан в Магаданской области
Утратил силу - Постановление Администрации Магаданской области
от 01.04.2011 № 197-па
Р о с с и й с к а я Ф е д е р а ц и я
АДМИНИСТРАЦИЯ МАГАДАНСКОЙ ОБЛАСТИ
П О С Т А Н О В Л Е Н И Е
от 24.02.2005 № 36-па
г. Магадан
О правилах обязательного медицинского
страхования граждан в Магаданской области
В соответствии с Законом Российской Федерации от 28 июня 1991 г. № 1499-1 "О
медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Типовыми правилами
обязательного медицинского страхования граждан, утвержденными приказом
Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 24.10.2004 № 74
(зарегистрировано в Министерстве юстиции Российской Федерации от 06.12.2004 №
6167) администрация области
ПОСТАНОВЛЯЕТ:
1. Утвердить прилагаемые Правила обязательного медицинского страхования
граждан в Магаданской области.
2. Предложить всем субъектам обязательного медицинского страхования
Магаданской области руководствоваться в работе настоящими Правилами
обязательного медицинского страхования граждан в Магаданской области.
3. Настоящее постановление подлежит официальному опубликованию.
Губернатор Н.Н. Дудов
-————————————————————————-
| УТВЕРЖДЕНЫ |
| постановлением |
| администрации области |
| |
| от 24.02.2005 № 36-па |
-————————————————————————-
ПРАВИЛА
обязательного медицинского страхования граждан
в Магаданской области
1. Общие положения
1.1. Правила обязательного медицинского страхования граждан в Магаданской
области разработаны на основании Закона Российской Федерации от 28.06.1991 №
1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (Ведомости
съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации от
04.07.1991 № 27 ст. 920), в соответствии c Федеральным законом от 16.07.1999
№ 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования" (Собрание
законодательства Российской Федерации от 19.07.1999 № 29 ст. 3686),
Федеральным законом от 17.07.1999 № 178-ФЗ "О государственной социальной
помощи" (Собрание законодательства Российской Федерации от 19.07.1999 № 29
ст. 3699), Законом Российской Федерации от 27.11.1992 № 4015-1 "Об
организации страхового дела в Российской Федерации" (с изменениями и
дополнениями (Ведомости Совета народных депутатов и Верховного Совета
Российской Федерации от 14.10.1993 № 2 ст. 56; Российская газета от
04.01.1998 № 1; Собрание законодательства Российской Федерации от 22.11.1999
№ 47 ст. 5622; Собрание законодательства Российской Федерации от 25.03.2002 №
12 ст. 1093; Собрание законодательства Российской Федерации от 06.05.2002 №
18 ст. 1721; Собрание законодательства Российской Федерации от 15.12.2003 №
18 ст. 4855; Собрание законодательства Российской Федерации от 26.07.2004 №
30 ст. 3085), другими нормативными правовыми актами, регулирующими отношения
в системе обязательного медицинского страхования граждан.
1.2. Настоящие Правила регулируют отношения между субъектами обязательного
медицинского страхования, а также территориальным фондом обязательного
медицинского страхования.
1.3. Застрахованным гражданам гарантируются предоставление медицинской помощи
и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и
на условиях действующей на территории области Территориальной программы
государственных гарантий оказания гражданам Магаданской области бесплатной
медицинской помощи.
Отдельные категории граждан имеют право в соответствии со ст. 6 Федерального
закона от 17.07.1999 № 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" на
дополнительную медицинскую помощь по Программе государственных гарантий
оказания гражданам бесплатной медицинской помощи (далее – отдельные категории
граждан), предусматривающую обеспечение необходимыми лекарственными
средствами по рецептам врача (фельдшера) (далее – необходимые лекарственные
средства) при оказании амбулаторной помощи в соответствии с Перечнем
лекарственных средств (далее – Перечень ЛС), утверждаемого Министерством
здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Территориальная программа обязательного медицинского страхования Магаданской
области является составной частью Территориальной программы государственных
гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, разрабатываемой и
утверждаемой постановлением администрации области в соответствии с
постановлением Правительства Российской Федерации от 26.11.2004 № 690 "О
Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации
бесплатной медицинской помощи на 2005 год".
Территориальная программа обязательного медицинского страхования содержит:
- перечень видов и объемов медицинской помощи, финансируемых за счет средств
обязательного медицинского страхования (далее – ОМС);
- перечень медицинских учреждений, работающих в системе ОМС;
- условия и порядок предоставления медицинской помощи в них.
1.4. Субъектами ОМС выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская
организация, медицинское учреждение.
1.5. Средства ОМС находятся в государственной собственности, не входят в
состав бюджетов всех уровней, используются строго по назначению, изъятию не
подлежат.
1.6. (Утратил силу - Постановление Администрации Магаданской области
от 10.11.2005 № 206-па)
2. Взаимоотношения Территориального фонда обязательного
медицинского страхования со страхователями
2.1. Магаданский Территориальный фонд обязательного медицинского страхования
(далее – ТФОМС) осуществляет свою деятельность в соответствии с действующим
законодательством Российской Федерации, Положением о территориальном фонде
ОМС, утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерации от
24.02.1993 № 4543-1 "О порядке финансирования обязательного медицинского
страхования граждан на 1993 год" (в редакции от 24 марта 2001 года),
действующим законодательством Магаданской области по вопросам, отнесенным к
его компетенции.
2.2. При ОМС страхователем для неработающих граждан области (дети, учащиеся и
студенты дневных форм обучения, пенсионеры, зарегистрированные в
установленном порядке безработные и другие категории неработающих граждан)
является администрация Магаданской области.
Порядок платежей на ОМС неработающих граждан на территории Магаданской
области определяется постановлением администрации Магаданской области.
2.3. Страхователями для работающих граждан являются юридические лица
независимо от формы собственности и организационно-правовой формы, а также
физические лица, признанные плательщиками единого социального налога (взноса)
ОМС в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и
сборах.
2.4. ТФОМС осуществляет регистрацию страхователей по ОМС.
2.5. При предоставлении отдельным категориям граждан необходимых
лекарственных средств страхование обеспечивает ТФОМС.
3. Взаимоотношения страхователя и страховой
медицинской организации
3.1. В соответствии со статьей 14 Закона Российской Федерации "О медицинском
страховании граждан в Российской Федерации", Положением о страховых
медицинских организациях, осуществляющих ОМС, утвержденным постановлением
Совета Министров Правительства Российской Федерации от 11.10.1993 № 1018 "О
мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и
дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" (в
редакции от 05 января 2000 года), страховыми медицинскими организациями,
осуществляющими ОМС, могут выступать юридические лица, являющиеся
самостоятельными хозяйствующими субъектами со всеми предусмотренными
законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие
необходимым для осуществления медицинского страхования уставным капиталом,
предусмотренным Законом Российской Федерации от 27.11.1992 № 4015-1 "Об
организации страхового дела в Российской Федерации" и осуществляющие свою
деятельность по ОМС на некоммерческой основе в соответствии с
законодательством Российской Федерации.
Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность на основании
лицензии, получаемой в порядке, установленном законодательством Российской
Федерации, регулирующим отношения по ОМС.
3.2. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации при ОМС
осуществляются на основании договора.
Форма Типовых договоров ОМС работающих и неработающих граждан Магаданской
области утверждена постановлением Совета Министров Правительства Российской
Федерации от 11.10.1993 № 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской
Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском
страховании граждан в РСФСР" (приложение № 1, 2 к настоящим Правилам).
3.3. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации "О медицинском
страховании граждан в Российской Федерации" отношения по ОМС работающих
граждан возникают с момента заключения гражданином трудового договора с
работодателем, зарегистрированным в установленном порядке в качестве
налогоплательщика в территориальном налоговом органе и уплачивающим единый
социальный налог (взнос) или иной налог в части, исчисляемой и уплачиваемой в
фонды ОМС в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации
о налогах и сборах.
3.4. Максимальный объем обязательств страховщика по индивидуальному риску
(стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока
действия договора ОМС неработающих граждан и периода страхования работающих
граждан) не определяется.
4. Взаимоотношения Территориального фонда обязательного медицинского
страхования и страховых медицинских организаций
4.1. ТФОМС финансирует страховую медицинскую организацию на основании
договора Магаданского Территориального фонда обязательного медицинского
страхования со страховой медицинской организацией (приложение № 3 к настоящим
Правилам).
Финансирование ОМС осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам,
определяемым в соответствии с Порядком определения дифференцированных
подушевых нормативов на ОМС, являющимся приложением № 1 к Временному порядку
финансового взаимодействия и расходования средств в системе ОМС граждан,
утвержденному Федеральным Фондом ОМС от 05.04.2001 № 1518/21-1 по
согласованию с Минздравом России от 06.04.2001 № 2510/3586-01-34 и Минфином
России от 27.04.2001 № 12-03-14, зарегистрированного Минюстом России
20.06.2001 № 2756.
ТФОМС доводит до сведения страховых медицинских организаций
дифференцированные подушевые нормативы в течение 10 дней со дня их пересмотра
и утверждения.
4.2. Договор ТФОМС со страховой медицинской организацией
заключается на основе Типового договора и регулирует
взаимоотношения ТФОМС истраховой медицинской организацией. ТФОМС
не имеет права отказать страховой медицинской организации в
заключении договора приналичии у последней заключенных договоров
обязательного медицинскогострахования со страхователями, договоров
на оказаниелечебно-профилактической помощи (медицинских услуг),
обеспечивающих реализацию территориальной программы ОМС вполном
объеме. (В редакции Постановления Администрации Магаданской области от 06.12.2006 № 439-па)
4.3. При недостатке у страховой медицинской организации средств, для оплаты
медицинской помощи в рамках Территориальной программы ОМС она обращается в
ТФОМС за субвенциями в порядке, установленном ТФОМС.
При установлении экспертами ТФОМС объективных причин недостатка финансовых
средств у страховой медицинской организации на оплату предоставленной
застрахованным медицинской помощи (неточность дифференцированных нормативов,
повышенная заболеваемость и др.) ТФОМС на основании соответствующего решения
возмещает страховой медицинской организации недостающие средства в
установленном порядке.
4.4. Страховые медицинские организации, осуществляющие ОМС на территории
Магаданской области, отвечают перед ТФОМС за соблюдение Правил ОМС граждан в
Магаданской области и обязательств по условиям договоров всеми средствами,
полученными от ТФОМС, сформированными резервами, предусмотренными на цели
ОМС, другими доходами, связанными с проведением ОМС, в том числе от
инвестирования временно свободных средств резервов, своевременно
предоставляют всю необходимую информацию по использованию средств ОМС по
запросам ТФОМС.
Формы статистической отчетности страховых медицинских организаций по ОМС
разрабатываются в установленном порядке и предоставляются в ТФОМС в
установленные сроки.
4.5. ТФОМС обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со
страховой медицинской организацией финансировать ее.
ТФОМС сообщает в страховую медицинскую организацию о неуплате страхователями
взносов на ОМС неработающего населения и одновременно информирует органы
исполнительной власти области и прокуратуру Магаданской области о
неисполнении действующего законодательства Российской Федерации.
В случае неуплаты страхователями взносов на ОМС ТФОМС перечисляет страховой
медицинской организации средства ОМС в соответствии с дифференцированными
подушевыми нормативами за счет имеющихся резервов в течение одного месяца. По
истечение этого срока страховая медицинская организация оплачивает
медицинскую помощь, оказанную застрахованным в полном объеме, за счет своих
средств до разрешения вопроса ТФОМС о погашении задолженности плательщиком.
Если страхователь (плательщик) страховых взносов на ОМС неработающих граждан
более двух месяцев не производит перечисление страховых взносов в ТФОМС,
последний вправе уведомить страховую медицинскую организацию и страхователя
не менее чем за 10 дней о приостановке финансирования по договору и
возобновить финансирование лечебно-профилактического учреждения только после
погашения задолженности по уплате взносов.
(Утратил силу - Постановление Администрации Магаданской области
от 10.11.2005 № 206-па)
4.6. Полученные от ТФОМС по дифференцированным подушевым нормативам средства
ОМС страховые медицинские организации в соответствии с Положением о страховых
медицинских организациях, осуществляющих ОМС, утвержденным постановлением
Совета Министров Правительства Российской Федерации от 11.10.1993 № 1018 "О
мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и
дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР", (в
редакции от 05 января 2000 года), используют на оплату медицинских услуг,
формирование резервов, на оплату расходов на ведение дела по ОМС, по
нормативам, установленным ТФОМС.
Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинской помощи
в объеме Территориальной программы ОМС, страховая медицинская организация
образует из полученных от ТФОМС средств, в порядке и на условиях,
установленных ТФОМС, необходимые для предстоящих выплат резервы оплаты
медицинских услуг, запасной резерв, а также резерв финансирования
предупредительных мероприятий по ОМС.
4.7. ТФОМС устанавливает для страховых медицинских организаций единые
нормативы финансовых резервов в процентах к финансовым средствам,
передаваемым им на проведение ОМС. При этом сумма средств в запасном резерве
не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования
предупредительных мероприятий двухнедельного запаса средств на оплату
медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС.
4.8. ТФОМС устанавливает порядок использования страховыми медицинскими
организациями финансовых резервов и фондов, требует необходимую отчетность о
его соблюдении.
4.8.1. В резерв оплаты медицинских услуг направляются финансовые средства,
формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей
медицинской помощи застрахованным гражданам (как остаток средств, не
истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде).
Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение
действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованным
гражданам в объеме и на условиях территориальной программы ОМС.
4.8.2. В запасной резерв направляются средства, предназначенные на
финансирование Территориальной программы ОМС, формируемые страховой
медицинской организацией для возмещения превышения расходов на оплату
медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели.
Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату
медицинской помощи застрахованным по ОМС.
4.8.3. В резерв финансирования предупредительных мероприятий по
Территориальной программе ОМС направляются средства, формируемые страховой
медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению
заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению
затрат на осуществление Территориальной программы ОМС при улучшении
доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности
использования финансовых средств медицинскими учреждениями.
Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных
мероприятий устанавливаются ТФОМС по согласованию со страховыми медицинскими
организациями.
4.9. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора ТФОМС со
страховой медицинской организацией последняя в течение 10 дней возвращает
ТФОМС средства, предназначенные для оплаты медицинских услуг, в том числе
средства сформированных резервов: оплаты медицинских услуг; запасного;
оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед
лечебно-профилактическими учреждениями по договорам на предоставление
медицинских услуг по ОМС, а также оставшиеся средства резерва финансирования
предупредительных и иных мероприятий.
Возврат средств резервов страховой медицинской организацией не осуществляется
в случае пролонгирования, возобновления либо заключения нового договора ТФОМС
со страховой медицинской организацией.
4.10. Временно свободные средства запасного резерва и резерва финансирования
предупредительных мероприятий по ОМС могут размещаться в банковских депозитах
и инвестироваться в высоко ценные ликвидные государственные бумаги.
4.11. По окончании календарного года определяются финансовые результаты
проведения ОМС в Магаданской области согласно действующему законодательству
Российской Федерации. О результатах сообщается ТФОМС для принятия
соответствующих мер или решений.
4.12. ТФОМС осуществляет контроль за целевым и рациональным использованием
средств ОМС страховыми медицинскими организациями.
4.13. При выявлении случаев нецелевого и нерационального использования
средств ОМС страховой медицинской организацией ТФОМС вправе расторгнуть
договор с одновременным обращением в орган, выдавший лицензию на ОМС, с
ходатайством о применении к ней соответствующих санкций.
4.14. При оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным
категориям граждан взаимоотношения между ТФОМС и страховой медицинской
организацией осуществляются на основании договора (приложение № 3 к настоящим
Правилам), по которому страховая медицинская организация осуществляет
страхование обеспечения необходимыми лекарственными средствами по
регулируемым ценам в соответствии с Перечнем ЛС.
4.14.1. ТФОМС в пределах выделенных средств финансирует страховую медицинскую
организацию, осуществляющую страхование обеспечения необходимыми
лекарственными средствами, исходя из численности лиц, имеющих право на
получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг в
соответствии с информацией, содержащейся в федеральном регистре лиц, имеющих
право на государственную социальную помощь (далее – федеральный регистр).
4.14.2. Полученные от ТФОМС средства на обеспечение необходимыми
лекарственными средствами отдельных категорий граждан страховая медицинская
организация использует на оплату обеспечения необходимыми лекарственными
средствами, на формирование запасного резерва и на оплату расходов на ведение
дела по обеспечению необходимыми лекарственными средствами по установленным
нормативам.
В запасной резерв на оплату необходимых лекарственных средств направляются
средства, формируемые страховой медицинской организацией для возмещения
превышения расходов над средствами, предназначенными на эти цели.
Сумма средств запасного резерва не должна превышать сумму средств на оплату
необходимых лекарственных средств в течение месяца.
Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату
необходимых лекарственных средств.
4.14.3. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора ТФОМС со
страховой медицинской организацией, последняя в течение 10 дней возвращает
ТФОМС средства, оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств
перед поставщиком лекарственных средств.
Возврат указанных средств не осуществляется в случае пролонгирования,
возобновления либо заключения нового договора ТФОМС со страховой медицинской
организацией. В этом случае указанные средства остаются у страховой
медицинской организации в качестве авансирования последующих платежей на
оплату лекарственных средств, полученных гражданами бесплатно в аптечных
учреждениях.
5. Взаимоотношения медицинских учреждений
и страховых медицинских организаций
5.1. Медицинскую помощь в системе ОМС оказывают медицинские учреждения любой
формы собственности, имеющие соответствующие лицензии.
5.2. Отношения между медицинским учреждением и страховой медицинской
организацией и (или ТФОМС) определяются на основании договора на
предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по
обязательному медицинскому страхованию (приложение № 4 к настоящим Правилам).
В целях организации контроля за расходованием средств на оплату необходимых
лекарственных средств страховая медицинская организация передает в
медицинское учреждение сведения о гражданах, имеющих право на получение
социальных услуг, содержащихся в федеральном регистре.
5.3. Медицинское учреждение, имеющее лицензию на право оказания определенных
видов медицинской помощи, использует поступившие средства в соответствии с
договорами на оплату медицинской помощи (медицинских услуг) по
Территориальной программе ОМС по тарифам, принятым в рамках тарифного
соглашения по ОМС на территории Магаданской области.
5.4. Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказанных застрахованным и
предоставляет ТФОМС и страховым медицинским организациям сведения по формам
учета и отчетности, утвержденным в установленном порядке.
5.5. Расчеты между страховой медицинской организацией и медицинским
учреждением производятся путем оплаты ею счетов медицинского учреждения.
5.6. При оказании на территории другого субъекта Российской Федерации
медицинской помощи в объеме Территориальной программы ОМС застрахованным
гражданам, а также отдельным категориям граждан при обеспечении необходимыми
лекарственными средствами, взаиморасчеты между территориальными фондами ОМС
производятся в установленном порядке.
5.7. В соответствии со статьей 27 Закона Российской Федерации "О медицинском
страховании граждан в Российской Федерации" медицинские учреждения несут
ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за
отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. В случае
нарушения медицинским учреждением условий договора страховая медицинская
организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию
медицинских услуг.
5.8. Страховая медицинская организация осуществляет контроль качества
медицинской помощи, предоставленной застрахованным по Территориальной
программе ОМС, а также контроль качества обеспечения необходимыми
лекарственными средствами отдельных категорий граждан при оказании
амбулаторно-поликлинической помощи.
6. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования, права
и обязанности застрахованных
6.1. В соответствии со статьей 5 Закона Российской Федерации от 28.06.1991 №
1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации",
Инструкцией по ведению страхового медицинского полиса, утвержденной
постановлением Правительства Российской Федерации от 23.01.1992 № 41 "О мерах
по выполнению Закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" (в
редакции от 11 сентября 1998 года), страховой медицинский полис ОМС является
документом, удостоверяющим заключение договора по ОМС граждан, имеющим силу
на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других
государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения об ОМС граждан.
Форма страхового полиса ОМС и Инструкция по его ведению утверждаются
Правительством Российской Федерации.
Форма страхового медицинского полиса обязательного страхования граждан и
Инструкция по его ведению утверждены постановлениемПравительства Российской
Федерации от 23 января 1992 г. № 41. (В редакции Постановления
Администрации Магаданской области от 10.11.2005 № 206-па)
6.2. При обращении за медицинской помощью застрахованные граждане
предоставляют страховой медицинский полис ОМС.
В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, не
имеющим возможности предъявить страховой медицинский полис, он указывает
застраховавшую его страховую медицинскую организацию или обращается за
подтверждением в ТФОМС, которые обязаны подтвердить медицинскому учреждению
факт страхования и обеспечить застрахованного страховым полисом ОМС.
6.3. В соответствии с Инструкцией по ведению страхового медицинского полиса,
утвержденной постановлением Правительства Российской федерации от 23.10.1992
№ 41, застрахованные неработающие граждане при изменении постоянного места
жительства должны возвратить полученный ими ранее страховой медицинский полис
с последующим получением другого полиса по новому месту жительства.
При увольнении застрахованных работающих граждан администрация организации
обязана получить у них выданные страховые медицинские полисы.
6.4. Согласно пункту 5 Инструкции по ведению страхового медицинского полиса,
пункту 20 Типового договора ОМС неработающих граждан, утвержденного
постановлением Совета Министров Правительства Российской Федерации от
11.10.1993 № 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О
внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании
граждан в РСФСР", (в редакции от 05.01.2000 года), в случае утраты страхового
медицинского полиса ОМС по личному заявлению застрахованного гражданина,
поданному в страховую медицинскую организацию, выдавшую полис, ему выдается
дубликат полиса за дополнительную плату.
6.5. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации от 28.06.1991 №
1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" граждане
Российской Федерации имеют право на предъявление иска страхователю, страховой
медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное
возмещение причиненного по их вине ущерба.
___________
-———————————————————————————-
| Приложение № 1 |
| К Правилам обязательного |
| медицинского страхования |
| граждан в Магаданской |
| области |
-———————————————————————————-
ДОГОВОР
обязательного медицинского страхования работающих граждан на территории
Магаданской области
"_____"_____________200___г. №____
____________________________________________________________________
(наименование населенного пункта)
__________________________________________________________________,
(наименование страховой медицинской организации)
действующая на основании лицензии от "____"________200____. №________,
в лице_______________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О.)
действующего на основании устава, именуемого в дальнейшем Страховщик, с
одной стороны и ____________________________________________________,
(наименование предприятия)
в лице____________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О.)
действующего на основании _________________________________________,
(приказа, положения, устава)
именуемого в дальнейшем Страхователь, с другой стороны заключили договор о
нижеследующем:
1. Предмет договора обязательного медицинского
страхования и обязанности сторон
1.1. Страховщик принимает на себя обязательство организовывать и
финансировать предоставление гражданам, включенным Страхователем в списки
застрахованных, медицинской помощи определенного объема и качества или иных
услуг, с выдачей застрахованным страховых медицинских полисов установленного
образца.
1.2. Объем медицинской помощи, предоставляемый застрахованным лицам в
соответствии с настоящим договором, определяется утвержденной Территориальной
программой ОМС граждан Магаданской области. Указанная программа и
согласованный сторонами перечень медицинских учреждений, оказывающих
предусмотренные программой услуги, являются неотъемлемыми частями настоящего
договора.
1.3. Страхователь принимает на себя обязательства по уплате страховых взносов
на ОМС в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.
1.4. Общая численность застрахованных на момент заключения настоящего
договора составляет _________ человек.
1.5. Списки застрахованных лиц с указанием фамилии, имени, отчества, года
рождения, пола, места работы, постоянного места жительства, представляются
Страхователем Страховщику в момент заключения настоящего договора.
1.6. Страхователь предоставляет Страховщику в согласованные сроки полисы
уволенных работников и списки вновь принятых работников. Работники,
поступившие на работу в период действия настоящего договора, считаются
застрахованными с момента поступления на работу.
1.7. Страховщик обязуется выдать страховые медицинские полисы на каждое
застрахованное лицо в течение 3-х дней со дня заключения настоящего договора
либо со дня предоставления списков вновь поступивших на работу.
1.8. Страховщик обязуется осуществлять контроль за качеством и объемом
медицинских услуг, предоставляемых застрахованным лицам медицинскими
учреждениями, перечень которых согласован сторонами в соответствии с
Территориальной программой ОМС.
2. Размер, сроки и порядок внесения страховых взносов
2.1. Тариф страховых взносов на ОМС и порядок расчета устанавливается на
основании действующего законодательства Российской Федерации, и принимаются
сторонами в бесспорном порядке.
2.2. Страховые взносы уплачиваются ежемесячно перечислением (платежными
поручениями) в Управление федерального казначейства Министерства финансов
Российской Федерации по Магаданской области.
3. Срок действия договора обязательного медицинского
страхования и основания его прекращения
3.1. Настоящий договор страхования заключается на срок __________ и вступает
в силу с момента его подписания.
3.2. Если ни одна из сторон не заявит о прекращении настоящего договора не
менее чем за ________ до окончания срока, на который заключен настоящий
договор, его действие продлевается каждый раз на этот же срок.
3.3. Настоящий договор ОМС прекращается в случаях:- истечения срока действия;
- ликвидации Страхователя;
- ликвидации Страховщика в порядке, установленном законодательными актами
Российской Федерации;
- принятия судом решения о признании договора недействительным.
3.4. Настоящий договор ОМС может быть прекращен досрочно по требованию
Страхователя или Страховщика. О намерении досрочного прекращения договора
стороны обязаны уведомить друг друга не менее чем за 30 дней до
предполагаемой даты прекращения договора, если договором не предусмотрено
иное.
3.5. При утрате Страхователем или Страховщиком в период действия договора ОМС
прав юридического лица вследствие реорганизации права и обязанности по
настоящему договору переходят к соответствующим правопреемникам.
4. Ответственность сторон
4.1. За несвоевременное или неполное перечисление страховых
взносовСтрахователь несет ответственность в соответствии с действующим
законодательством Российской Федерации.
4.2. В случаях отказа Страховщика в предоставлении застрахованному лицу
медицинской помощи, при неполном или некачественном ее оказании Страховщик
уплачивает Страхователю штраф в размере _____ % месячного страхового взноса
за застрахованное лицо.
4.3. В случае нарушения сроков выдачи полисов застрахованным лицам Страховщик
уплачивает Страхователю штраф в размере ____ % месячного страхового взноса за
застрахованное лицо.
5. Дополнительные условия
5.1. Действие страховых полисов, выданных в соответствии с настоящим
договором прекращается одновременно с прекращением действия настоящего
договора либо при увольнении застрахованного лица с места работы, либо в
случае его смерти.
5.2. При увольнении работающего гражданина администрация предприятия обязана
получить у него выданный ему полис и передать его Страховщику в согласованные
сроки. При утрате полиса страховщик выдает его дубликат за дополнительную
плату.
5.3. При причинении застрахованным лицом вреда своему здоровью вследствие
нарушения, предписанного ему медицинского режима Страховщик вправе предъявить
застрахованному лицу иск о возмещении расходов в пределах суммы, затраченной
на оказание ему медицинской помощи.
5.4. Страхователь назначает из числа своих работников представителя для
координации взаимоотношений по ОМС, о чем сообщается Страховщику и
застрахованным лицам. Представитель Страхователя вправе получать страховые
медицинские полисы (или их дубликаты) за застрахованных лиц.
5.5. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую
юридическую силу: один экземпляр находится у Страхователя, другой у
Страховщика.
5.6. Все неурегулированные между сторонами споры по настоящему договору
рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством
Российской Федерации.
6. Юридические адреса сторон
-——————————————————————————————————————————————————————————————————————-
| Страхователь: | | Страховщик: |
| ______________________________ | | _____________________________ |
| ______________________________ | | _____________________________ |
| ______________________________ | | _____________________________ |
| | | |
-————————————————————————————————|————|————————————————————————————————-
| М. П. | | М. П. |
| | | |
-————————————————————————————————|————|————————————————————————————————-
| "_____"________200___г. | | "_____"_________200___г. |
| | | |
-——————————————————————————————————————————————————————————————————————-
__________
-————————————————————————————-
| Приложение № 2 |
| К Правилам обязательного |
| медицинского страхования |
| граждан в Магаданской |
| области |
-————————————————————————————-
ДОГОВОР
обязательного медицинского страхования неработающих граждан
в Магаданской области
"____"________200___г. №____
___________________________________________________________________
(наименование населенного пункта)
(наименование страховой медицинской организации)
действующая на основании лицензии от_____________200____г. №________,
в лице_____________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О.)
действующего на основании устава, именуемого в дальнейшем Страховщик, с
одной стороны и:____________________________________________________,
(наименование органа исполнительной власти)
в лице _____________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О.)
действующего на основании__________________________________________,
(приказа, положения, устава)
именуемого в дальнейшем Страхователь, с другой стороны заключили настоящий
договор о нижеследующем:
1. Предмет договора и обязанности сторон
1.1. Предметом настоящего договора является своевременная и полная уплата
страховых взносов на ОМС неработающих граждан Страхователем в установленном
порядке в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования, с
целью обеспечения финансирования Страховщиком медицинской помощи,
застрахованным гражданам в объеме Территориальной программы ОМС.
1.2. Страховщик принимает на себя обязательство организовывать ифинансировать
предоставление неработающим гражданам, включенным Страхователем в списки
застрахованных, медицинской помощи определенного объема и качества или иных
услуг, с выдачей застрахованным страховых медицинских полисов установленного
образца.
1.3. Объем медицинской помощи, предоставляемый застрахованным лицам в
соответствии с настоящим договором, определяется утвержденной Территориальной
программой государственных гарантий оказания гражданам Магаданской области
бесплатной медицинской помощи. Указанная программа и согласованный сторонами
перечень медицинских учреждений, оказывающих предусмотренные программой
услуги, являются неотъемлемыми частями настоящего договора.
1.4. Страхователь принимает на себя обязательство по осуществлению платежей
на ОМС неработающих граждан в соответствии с Положением о порядке уплаты
страховых взносов в федеральный и территориальный фонды ОМС, утвержденным
постановлением Верховного Совета Российской Федерации 24.02.1993 № 4543-1 "О
порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993
год" и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на
ОМС, утвержденной постановлением Совета Министров Правительства Российской
Федерации от 10.10.1993 № 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской
Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском
страховании граждан в РСФСР", другими законодательными и нормативными
правовыми актами Российской Федерации и Магаданской области, регулирующими
вопросы ОМС.
Страхователь обязан при формировании бюджета на очередной финансовый год
предусмотреть средства ОМС в объеме, обеспечивающем выполнение
Территориальной программы ОМС – минимального государственного социального
стандарта оказания неработающим гражданам бесплатной медицинской помощи. При
внесении изменений в бюджет Страхователь обязан в 3-х дневный срок уведомить
об этом ТФОМС.
1.5. Общая численность застрахованных на момент заключения настоящего
договора составляет_____ человек. (Предельная численность лиц, подлежащих
страхованию по настоящему договору, согласовывается сторонами).
1.6. Списки застрахованных лиц с указанием фамилии, имени, отчества, года
рождения, пола, постоянного места жительства представляются Страхователем
Страховщику в момент заключения настоящего договора.
1.7. Страхователь в 10-дневный срок представляет Страховщику сведения об
изменениях в списках застрахованных. Лица, включенные в списки застрахованных
в период действия настоящего договора, считаются застрахованными с момента
предоставления Страхователем соответствующих данных о них Страховщику.
1.8. Страховщик обязуется выдать страховые медицинские полисызастрахованным
лицам в течение 3-х дней со дня заключения настоящего договора либо со дня
представления сведений о лицах, подлежащих страхованию вновь.
1.9. Страховщик обязуется осуществлять контроль за качеством и объемом
медицинских услуг, предоставляемых застрахованным лицам медицинскими
учреждениями, перечень которых согласован сторонами в соответствии с
условиями настоящего договора.
2. Размер, сроки и порядок внесения страховых платежей
2.1. Размер платежа за каждого застрахованного ежегодно утверждается
постановлением губернатора области и может индексироваться в течение года при
условии финансового обеспечения в соответствующих бюджетах.
2.2. Страховые взносы уплачиваются до 25 числа каждого месяца перечислением
(платежным поручением) Магаданскому территориальному фонду ОМС на его текущий
счет № 40404810200000010002 в ГРКЦ ГУ Банка
России по Магаданской области г. Магадан. 3. Срок действия договора
страхования
3.1. Настоящий договор страхования заключается на срок ____________
и вступает в силу с момента его подписания.
3.2. Если ни одна из сторон не заявит о прекращении настоящего договора не
менее чем за ____________ до окончания срока, на который заключен договор,
его действие продлевается каждый раз на этот же срок.
3.3. Договор обязательного медицинского страхования прекращается в случаях:
истечения срока действия;
ликвидации Страховщика в порядке, установленном действующим законодательством
Российской Федерации;
принятия судом решения о признании настоящего договора недействительным.
3.4. Договор страхования может быть прекращен досрочно по требованию
Страхователя или Страховщика. О намерении досрочного прекращения настоящего
договора стороны обязаны уведомить друг друга не менее чем за 30 дней до
предполагаемой даты прекращения договора, если договором не предусмотрено
иное.
3.5. При реорганизации Страховщика в период действия настоящего договора ОМС
его права и обязанности по настоящему договору переходят к правопреемнику.
4. Ответственность сторон
4.1. За несвоевременное или неполное перечисление страховых взносов на ОМС
неработающего населения Страхователь несет ответственность в соответствии с
Положением о порядке уплаты страховых взносов в федеральный и территориальный
фонды ОМС и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов
(платежей) на ОМС, другими нормативными актами Российской Федерации и
Магаданской области, регулирующими вопросы ОМС.
При неуплате Страхователем страховых взносов более двух месяцев подряд,
Страховщик, на основании полученного уведомления территориального фонда ОМС
приостанавливает финансирование по настоящему договору до разрешения вопроса
о погашении задолженности.
4.2. В случаях отказа Страховщика в предоставлении застрахованному лицу
медицинской помощи, при неполном или некачественном ее оказании Страховщик
уплачивает Страхователю штраф в размере ________ % месячного страхового
взноса за застрахованное лицо.
4.3. В случае нарушения сроков выдачи полисов застрахованным лицам Страховщик
уплачивает Страхователю штраф в размере ______% месячного страхового взноса
за застрахованное лицо.
5. Дополнительные условия
5.1. Действие страховых полисов, выданных в соответствии с настоящим
договором прекращается одновременно с прекращением действия настоящего
договора либо в случае смерти застрахованного лица, либо в случае поступления
застрахованного лица на работу, либо изменения застрахованным лицом места
жительства.
5.2. В случаях смерти застрахованного лица, поступления на работу, изменения
застрахованным лицом места жительства Страхователь сообщает об этих
изменениях Страховщику в согласованные между ними сроки или представляет
полисы, действие которых прекратилось. При утрате полиса выдается его
дубликат за дополнительную плату.
5.3. При причинении застрахованным лицом вреда своему здоровью вследствие
нарушения, предписанного ему медицинского режима Страховщик вправе предъявить
застрахованному лицу иск о возмещении расходов в пределах суммы, затраченной
на оказание ему медицинской помощи.
5.4. Страхователь назначает своего представителя для
координациивзаимоотношений по ОМС неработающего населения, о чем сообщает
Страховщику и застрахованным лицам. Представитель Страхователя вправе
получать страховые медицинские полисы (или их дубликаты) за застрахованных
лиц.
5.5. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую
юридическую силу: один экземпляр находится у Страхователя, другой – у
Страховщика.
5.6. Все неурегулированные между сторонами споры по настоящему договору
рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством
Российской Федерации.
6. Юридические адреса сторон
-——————————————————————————————————————————————————————————————————————-
| Страхователь: | | Страховщик: |
| ______________________________ | | _____________________________ |
| ______________________________ | | _____________________________ |
| ______________________________ | | _____________________________ |
| | | |
-————————————————————————————————|————|————————————————————————————————-
| М. П. | | М. П. |
| | | |
-————————————————————————————————|————|————————————————————————————————-
| "_____"________200___г. | | "_____"_________200___г. |
| | | |
-——————————————————————————————————————————————————————————————————————-
_________
ПРИЛОЖЕНИЕ
к Типовому договору обязательного медицинского
страхования неработающих граждан
1. Территориальная программа обязательного медицинского страхования населения
Магаданской области.
2. Перечень медицинских учреждений, обеспечивающих медицинскую помощь в
соответствии с заключенным договором.
-——————————————————————————————————————————————————————————————————————-
| Страхователь: | | Страховщик: |
| ______________________________ | | _____________________________ |
| ______________________________ | | _____________________________ |
| ______________________________ | | _____________________________ |
| | | |
-————————————————————————————————|————|————————————————————————————————-
| М. П. | | М. П. |
| | | |
-————————————————————————————————|————|————————————————————————————————-
| "_____"________200___г. | | "_____"_________200___г. |
| | | |
-——————————————————————————————————————————————————————————————————————-
__________
-————————————————————————————-
| Приложение № 3 |
| К Правилам обязательного |
| медицинского страхования |
| граждан в Магаданской |
| области |
-————————————————————————————-
ДОГОВОР
Магаданского Территориального фонда обязательного медицинского
страхования со страховой медицинской организацией
"____" _________200___ г. №_______
___________________________________________________________________,
(наименование Территориального фонда ОМС)
в лице _____________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О.)
действующего на основании Положения о территориальном фонде ОМС,
именуемый в дальнейшем Фонд, и ____________________________________
___________________________________________________________________,(наименов
ание страховой медицинской организации)
действующей на основании Устава от ___________________№_____________,
выданного _________________________________________________________,
в лице ___________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О.)
действующего на основании Устава, именуемый в дальнейшем Страховщик, в
соответствии с Правилами ОМС граждан Магаданской области, утвержденными
постановлением администрации Магаданской области (далее – Правилами),
заключили договор о нижеследующем:
1. Предмет договора и обязанности сторон
1.1. Фонд принимает на себя обязательства по финансированию деятельности
страховщика в объеме зачисленных финансовых средств по заключенным им
договорам ОМС граждан и (или) по финансированию деятельности Страховщика по
обеспечению необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий
граждан по регулируемым ценам.
Страховщик принимает на себя обязательства использовать полученные финансовые
средства в соответствии с их целевым назначением и условиями настоящего
договора.
1.2. Фонд обязуется на основании представленных Страховщиком договоров ОМС
граждан в рамках Территориальной программы ОМС, включая сведения о
численности застрахованных, внесенные в базу данных, перечислять Страховщику
финансовые средства по утвержденным дифференцированным подушевым нормативам
________ числа каждого месяца, при наличии финансовых средств у Фонда.
Средства перечисляются на застрахованных лиц, при подтверждении Страхователем
уплаты единого социального налога (взноса), единого налога на вмененный доход
для определенных видов деятельности, в частях, зачисляемых в Фонд, а также
уплаты страховых взносов на ОМС неработающих граждан за предыдущий
_________(период).
При несвоевременном или неполном внесении страхователем финансовых средств
Фонд уведомляет об этом страховщика в течение 10 дней со дня получения
информации о неуплате единого социального налога (взноса), единого налога на
вмененный доход для определенных видов деятельности, единого налога,
взимаемого в связи с применением упрощенной системы налогообложения и других
видов налогов, предусмотренных действующим законодательством Российской
Федерации в частях, зачисляемых в Фонд, и в течение 10-ти дней с
установленного для органов исполнительной власти Магаданской области и
органов местного самоуправления срока уплаты страховых взносов на ОМС
неработающего населения.
Фонд перечисляет страховщику в этом случае финансовые средства по
дифференцированным подушевым нормативам за счет собственных резервов в
течение _______ недель (месяцев). По истечении этого срока Страховщик
оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счет
имеющихся средств по ОМС.
Авансовый платеж перечисляется страховщику до _____ числа месяца,
предшествующего расчетному, и составляет _____% стоимости медицинских услуг,
оплаченных Страховщиком за предыдущий месяц.
Фонд обязуется перечислять Страховщику финансовые средства на страхование
обеспечения необходимыми лекарственными средствами, исходя из численности
лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде
набора социальных услуг, в соответствии с информацией, содержащейся в
федеральном регистре лиц, имеющих право на получение государственной
социальной помощи (далее – федеральный регистр).
1.3. При недостатке у Страховщика финансовых средств на оплату медицинской
помощи по договорам ОМС в рамках Территориальной программы ОМС Фонд
рассматривает возможность предоставления субвенции в течение 10 дней после
получения от Страховщика обоснования потребности в дополнительных средствах.
При установлении экспертами Фонда объективных причин недостатка финансовых
средств у Страховщика на оплату медицинской помощи застрахованным лицам
(неточность дифференцированных подушевых нормативов, повышенная
заболеваемость и т. п.) Фонд возмещает Страховщику _____% недостающих
средств.
1.4. Фонд ежемесячно (ежеквартально) пересматривает дифференцированные
подушевые нормативы финансирования ОМС и в течение ____ дней доводит их до
сведения Страховщика.
Фонд ежемесячно передает Страховщику сведения о лицах, имеющих право на
обеспечение необходимыми лекарственными средствами, содержащиеся в
федеральном регистре, с соблюдением требований законодательства об
информации, информатизации и защите информации.
1.5. Фонд предоставляет страховщику тарифы на медицинские услуги, входящие в
Территориальную программу ОМС, или коэффициенты индексации тарифов не позднее
______ дней после их утверждения.
1.6. Фонд предоставляет Страховщику информацию, связанную с обеспечением ОМС,
по соответствующей территории страхования, в течение 10 дней с момента
запроса, но не чаще одного раза в квартал.
1.7. Страховщик осуществляет ОМС граждан с соблюдением действующего
законодательства Российской Федерации, территориальных Правил ОМС граждан и
других, утвержденных в установленном порядке нормативных документов
Российской Федерации и Магаданской области.
1.8. Страховщик оплачивает по согласованным в установленном порядке тарифам
медицинские услуги, предусмотренные Территориальной программой ОМС.
Страховщик оплачивает дополнительную бесплатную медицинскую помощь,
предусматривающую обеспечение необходимыми лекарственными средствами по
рецептам врача (фельдшера) отдельных категорий граждан при оказании
амбулаторно-поликлинической помощи на основе Перечня лекарственных средств.
1.9. Страховщик осуществляет контроль объема, сроков и качества медицинских
услуг, оказанных ЛПУ застрахованным в форме плановых и внеплановых проверок.
Плановые проверки проводятся в соответствии с графиком проверок,
согласованным с департаментом здравоохранения администрации Магаданской
области.
1.10. Страховщик формирует из полученных от Фонда финансовых средств на
основании утвержденных Фондом единых нормативов:
- средства на оплату медицинской помощи;
- средства на оплату необходимых лекарственных средств;
- запасной резерв на финансирование Территориальной программы ОМС в размере
____% от полученных средств, но не более ____ дней запаса средств на оплату
медицинской помощи;
- запасной резерв на финансирование дополнительной бесплатной медицинской
помощи, предусматривающей обеспечение необходимыми лекарственными средствами
в размере _______% от полученных средств, но не более месячного запаса;
- резерв финансирования предупредительных мероприятий в размере ____%
полученных средств, но не более _____ дневного запаса;
- средства на ведение дела в размере ____% полученных средств;
- фонд оплаты труда в размере ____% средств на ведение дела.
1.11. Страховщик обеспечивает возможность экспертам Фонда осуществлять
проверку и (или) ознакомление с деятельностью, связанной с исполнением
данного договора.
Плановые проверки проводятся Фондом ________ (период).
1.12. Страховщик ведет автоматизированный персонифицированный учет
медицинской помощи и учет необходимых лекарственных средств, отпущенных
отдельным категориям граждан при оказании амбулаторно-поликлинической помощи.
Страховщик предоставляет Фонду сведения о застрахованных контингентах,
использовании средств ОМС, использовании средств на дополнительную бесплатную
медицинскую помощь, предусматривающую обеспечение необходимыми лекарственными
средствами отдельных категорий граждан при оказании
амбулаторно-поликлинической помощи, по утвержденным в установленном порядке
отчетным формам в срок до ___________.
1.13. Страховщик сообщает Фонду о намерении досрочно прекратить договор ОМС,
а также о договорах, действие которых прекращено, в трехдневный срок.
1.14. Стороны обязуются обмениваться информацией о недостатках при оказании
медицинской помощи медицинскими учреждениями в рамках ОМС и координировать
действия по их устранению.
1.15. Максимальная ответственность страховщика по индивидуальному риску
(стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному застрахованному
гражданину в течение срока действия договора) не определяется.
1.16. Окончательный расчет по закончившемуся договору производится не позднее
____________ (срок) после его окончания.
2. Ответственность сторон
2.1. За каждый день просрочки предоставления Страховщику финансовых средств,
в соответствии с абзацем первым пункта 1.2 настоящего договора Фонд
уплачивает Страховщику пеню в размере действующей ставки рефинансирования
Центробанка России в день от суммы невыплаченных средств. Выплата пени не
освобождает Фонд от уплаты требуемой суммы средств.
2.2. За несвоевременное предоставление Страховщику информации и документов,
предусмотренных условиями настоящего договора (пунктами 4, 5, 7) Фонд
уплачивает Страховщику пеню в сумме _______ за каждый день просрочки по
каждому документу.
2.3. При установлении экспертами Фонда нарушений Страховщиком Правил ОМС
граждан в Магаданской области, утвержденных постановлением администрации
Магаданской области в части оплаты медицинской помощи застрахованным лицам и
Положения о порядке оплаты медицинских услуг в системе ОМС Фонд взыскивает со
Страховщика штраф в размере ________.
2.4. При установлении экспертами Фонда необоснованности получения субвенции
или ее использовании Страховщик уплачивает Фонду штраф в размере, не ниже
100% выданной субвенции.
2.5. Страховщик уплачивает Фонду за превышение расходов на ведение дела и
оплату труда по ОМС, предусмотренных пунктом 12 настоящего договора (кроме
превышения) за счет собственных средств, штраф в размере ____% объема
перерасходованных финансовых средств.
2.6. За несвоевременное предоставление Фонду информации, предусмотренной
пунктом 13 настоящего договора, Страховщик уплачивает Фонду пеню в сумме
______ за каждый день просрочки соответствующего документа.
2.7. Страховщик выплачивает штрафы и восстанавливает необоснованно
выплаченные суммы из собственных средств.
3. Срок действия договора и порядок его прекращения
3.1. Срок действия настоящего договора с "____" _______200___ г. по 31
декабря 200__ г.
3.2. Договор считается пролонгированным на 12 месяцев, если ни одна из сторон
не заявит о его прекращении не позднее, чем за ________ дней до конца срока.
Настоящий договор прекращается в случаях:
- истечения срока действия договора;
- ликвидации одной из сторон;
- принятия судом решения о признании договора недействительным.
3.3. Договор может быть прекращен досрочно:
- по соглашению сторон, совершенному в письменной форме;
- по инициативе Фонда в случае нарушения Страховщиком условий настоящего
договора;
- по инициативе Страховщика в случае нарушения Фондом условий настоящего
договора.
При досрочном прекращении договора сторона, выступающая инициатором, извещает
об этом другую сторону не менее чем за 1 месяц до предполагаемого срока
прекращения в письменном виде.
4. Прочие условия
4.1. Стороны принимают все меры к разрешению спорных вопросов путем
переговоров. Все неурегулированные между сторонами споры по настоящему
договору рассматриваются в порядке, установленном действующим
законодательством Российской Федерации.
4.2. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую
юридическую силу: один экземпляр находится у Фонда, другой – у Страховщика.
5. Юридические адреса сторон
-——————————————————————————————————————————————————————————————————————-
| Страхователь: | | Страховщик: |
| ______________________________ | | _____________________________ |
| ______________________________ | | _____________________________ |
| ______________________________ | | _____________________________ |
| | | |
-————————————————————————————————|————|————————————————————————————————-
| М. П. | | М. П. |
| | | |
-————————————————————————————————|————|————————————————————————————————-
| "_____"________200___г. | | "_____"_________200___г. |
| | | |
-——————————————————————————————————————————————————————————————————————-
___________
-————————————————————————————-
| Приложение № 4 |
| К Правилам обязательного |
| медицинского страхования |
| граждан в Магаданской |
| области |
-————————————————————————————-
ДОГОВОР
на предоставление лечебно-профилактической помощи
(медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию
"______"___________200___ г. № ______
Страховая медицинская организация _______________________________________
______________________________________________________________________,
(наименование СМО)
в дальнейшем именуемая Страховщик, действующая на основании лицензии от
"______"___________200___ г. №_______, выданной _____________________
___________________________________________________________________,
(наименование органа, выдавшего лицензию)
в лице _____________________________________________________________,
(должность , фамилия, имя, отчество)
действующего на основании Устава, с одной стороны и медицинское
учреждение__________________________________________________________,
(наименование)
в дальнейшем именуемое Учреждение, действующее на основании лицензии от
"______________" ________г. №_____, выданной_______________________
___________________________________________________________________,
(наименование органа, выдавшего лицензию)
в лице______________________________________________________________,
(должность , фамилия, имя, отчество)
действующего на основании ________________________________________
с другой стороны, заключили настоящий договор о следующем:
1. Предмет договора
Страховщик поручает, а Учреждение берет на себя обязательство
оказывать лечебно-профилактическую помощь, в соответствии с Территориальной
программой ОМС и разрешенными ему видами деятельности, гражданам, которым
Страховщиком выдан страховой полис (далее – застрахованным).
2. Объем и качество лечебно-профилактической помощи
2.1. Учреждение оказывает лечебно-профилактическую помощь и иным гражданам,
на которых произведено соответствующее перечисление средств на ОМС, имеющим
направления от Страховщика. Такие граждане пользуются правами застрахованных
в объеме, указанном в направлении.
2.2. Учреждение обязано оказывать лечебно-профилактическую помощь в
соответствии с установленными для данного учреждения требованиями
(медико-экономические стандарты, стандарты оснащенности и др.), утвержденными
в департаменте здравоохранения администрации Магаданской области.
2.3. Учреждение оказывает застрахованным лечебно-профилактическую помощь,
виды и объем которой устанавливаются согласованным сторонами Перечнем,
являющимся неотъемлемой частью настоящего договора, в соответствии с
Территориальной программой ОМС.
Учреждение оказывает лечебно-профилактическую помощь в соответствии с
режимом, согласованном со Страховщиком.
2.4. Учреждение обязано информировать застрахованных о бесплатности для них
медицинской помощи, оказываемой в рамках настоящего договора.
2.5. При невозможности оказать лечебно-профилактическую помощьсогласованного
вида, объема и (или) стандарта Учреждение обязано за свой счет обеспечить
застрахованных такой помощью в другом медицинском учреждении или путем
привлечения соответствующего специалиста.
О невозможности оказания лечебно-профилактической помощи установленного вида,
объема и (или) стандарта Учреждение немедленно извещает Страховщика.
2.6. Учреждение должно поставить в известность Страховщика о возникших
обстоятельствах, которые могут привести к нарушению требований стандартов,
сокращению вида, объема и изменению срока оказываемой
лечебно-профилактической помощи.
2.7. При невозможности Учреждением выполнить требования пунктов 2, 3
настоящего договора Страховщик вправе по своему усмотрению перевести
застрахованных для оказания им лечебно-профилактической помощи в другое
медицинское учреждение или пригласить соответствующего специалиста для
оказания лечебно-профилактической помощи застрахованному контингенту в
учреждении.
2.8. После расторжения договора ОМС Страховщик в письменном виде в 3-х
дневный срок извещает Учреждение об этом и уведомляет о признании полисов по
данному договору недействительными. Страховщик обязан оплатить медицинскую
помощь лицам, лечение которых начато в период действия настоящего договора.
2.9. Учреждение обязано предоставлять Страховщику информацию поутвержденным в
установленном порядке формам отчетности.
3. Численность застрахованных
3.1. Численность застрахованных составляет ______ человек. Страховщик без
согласия Учреждения вправе изменить указанную численность не более чем на
______ процентов.
3.2. Обо всех изменениях численности застрахованных Страховщик извещает
Учреждение.
3.3. Страховщик обязан представлять Учреждению необходимые сведения о
застрахованных.
4. Стоимость работ и порядок расчетов
4.1. Страховщик своевременно оплачивает лечебно-профилактическую помощь,
оказываемую Учреждением застрахованным, по тарифам, согласованным в порядке,
установленном Правилами ОМС граждан в Магаданской области и в соответствии с
Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе ОМС.
4.2. Расчеты осуществляются путем оплаты Страховщиком счетов
Учреждения в течение ______________ дней.
(период)
4.3. В срок до _____числа месяца, следующего за отчетным кварталом, стороны
производят окончательный расчет по оплате оказанных застрахованным
лечебно-профилактических услуг.
Учреждение предоставляет Страховщику все необходимые для производства
расчетов документы.
4.4. Страховщик в срок до ________числа перечисляет Учреждению
(период)
аванс в размере % от расчетной суммы оплаты.
5. Контроль
5.1. Страховщик контролирует соответствие оказываемой Учреждением
лечебно-профилактической помощи требованиям настоящего договора на основании
Порядка оценки качества медицинской помощи, утвержденного департаментом
здравоохранения администрации Магаданской области.
5.2. Контроль осуществляется путем проверок, проводимых представителем
Страховщика. Проверка осуществляется по мере необходимости, но не реже 1 раза
в год.
Результаты проверки оформляются актом экспертизы, подписываемым
представителями Страховщика и Учреждения.
5.3. При несогласии Учреждения с выводами проверки, оно в _________ дневный
срок вправе обратиться в департамент здравоохранения администрации
Магаданской области для проведения независимой экспертизы.
5.4. Учреждение обязано обеспечить представителю Страховщика,осуществляющему
проверку, свободное ознакомление с деятельностью учреждения, связанной с
исполнением настоящего договора.
6. Ответственность сторон
6.1. За несвоевременную оплату медицинских услуг, предусмотренных настоящим
договором, Страховщик уплачивает Учреждению пеню в размере____ % просроченной
суммы за каждый день просрочки. Уплата пени не освобождает Страховщика от
выполнения основного платежа.
6.2. Учреждение несет ответственность в соответствии с Положением о порядке
оплаты медицинских услуг в системе ОМС.
6.3. В случае предоставления Учреждением, застрахованным медицинских услуг
ненадлежащего объема и качества, подтвержденных актами экспертизы, Учреждение
уплачивает Страховщику штраф в размере, предусмотренном Положением о порядке
оплаты медицинских услуг в системе ОМС.
Рассмотрение споров об уплате штрафов может быть передано на рассмотрение в
третейский суд.
6.4. Страховщик имеет право требовать в установленном порядке от Учреждения
возмещения ущерба, причиненного застрахованному по вине Учреждения или его
работника.
6.5. При разглашении одной из сторон сведений, составляющих коммерческую
тайну другой стороны, при условии, что указанные сведения были известны ей в
качестве таковых, виновная сторона обязана возместить другой стороне
понесенные ей в связи с этим убытки.
7. Уведомление и сообщение
7.1. Все уведомления и сообщения, направленные сторонами в связи сисполнением
настоящего договора, должны быть сделаны в письменной форме.
7.2. Стороны обязуются незамедлительно извещать друг друга обо всех
изменениях своих адресов и реквизитов.
8. Изменение и прекращение договора
8.1. Условия настоящего договора могут быть изменены по письменному
соглашению сторон.
8.2. Настоящий договор может быть прекращен по истечении срока действия или
досрочно.
8.3. Досрочное прекращение настоящего договора возможно при неисполнении
одной из сторон своих обязательств или по соглашению сторон. О намерении
досрочного прекращения договора стороны обязаны уведомить друг друга не менее
чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения договора.
8.4. По истечении установленных Территориальными правилами ОМС граждан дней
просрочки оплаты медицинских услуг Страховщиком Учреждение вправе расторгнуть
договор в одностороннем порядке. При расторжении настоящего договора
Учреждение обязано письменно уведомить об этом Фонд и местный орган
управления здравоохранением.
9. Срок действия договора
9.1. Настоящий договор вступает в силу с даты подписания его сторонами и
действует до 31 декабря 200___г.
9.2. Действие настоящего договора продлевается на следующий календарный год,
если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за ____ дней до его
окончания.
10. Прочие условия договора
10.1. По вопросам, не предусмотренным настоящим договором, стороны
руководствуются действующим законодательством Российской Федерации.
10.2. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую
юридическую силу: один экземпляр находится у Страховщика, другой – у
Учреждения.
11. Юридические адреса сторон
-——————————————————————————————————————————————————————————————————————-
| Страхователь: | | Страховщик: |
| ______________________________ | | _____________________________ |
| ______________________________ | | _____________________________ |
| ______________________________ | | _____________________________ |
| | | |
-————————————————————————————————|————|————————————————————————————————-
| М. П. | | М. П. |
| | | |
-————————————————————————————————|————|————————————————————————————————-
| "_____"________200___г. | | "_____"_________200___г. |
| | | |
-——————————————————————————————————————————————————————————————————————-
ПРИЛОЖЕНИЕ
к договору на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских
услуг) по обязательному
медицинскому страхованию
К настоящему договору прилагаются:
перечень видов и объемов медицинской помощи;
согласованный режим работы Учреждения.
-——————————————————————————————————————————————————————————————————————-
| Страхователь: | | Страховщик: |
| ______________________________ | | _____________________________ |
| ______________________________ | | _____________________________ |
| ______________________________ | | _____________________________ |
| | | |
-————————————————————————————————|————|————————————————————————————————-
| М. П. | | М. П. |
| | | |
-————————————————————————————————|————|————————————————————————————————-
| "_____"________200___г. | | "_____"_________200___г. |
| | | |
-——————————————————————————————————————————————————————————————————————-
_______