Приложение к Постановлению от 24.03.2006 г № 319 Положение
Представление на кандидата в состав молодежной общественной палаты при магаданской областной думе (введено постановлением магаданской областной думы от 25.12.2007 № 1056)
1. Фамилия ______________________________________________________
имя, отчество ___________________________________________________
2. Должность, место работы, учебы________________________________
(точное наименование)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
3. Пол _______________ 4. Дата рождения _________________________
(число, месяц, год)
5. Место рождения _______________________________________________
(республика, край, область, округ, город,
_________________________________________________________________
район, поселок, село, деревня)
6. Образование __________________________________________________
(специальность по образованию, наименование
_________________________________________________________________
учебного заведения, год окончания)
7. Ученая степень, ученое звание ________________________________
8. Какими государственными наградами награжден(а) и когда
награжден(а) ____________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
9. Домашний адрес _______________________________________________
10. Общий стаж работы ___________________________________________
11. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних
специальных учебных заведениях, военную службу):
| Месяц и год
поступления/ухода |
Должность с указанием
организации |
Местонахождение
организации |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сведения в пп. 1 - 11 соответствуют данным трудовой книжки
М.П. ____________________________________________________________
(должность, подпись, фамилия, инициалы)
12. Характеристика представляемого ______________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Кандидатура _______________________________________ рекомендована
(фамилия, инициалы)
_________________________________________________________________
(наименование общественного объединения, органа местного
_________________________________________________________________
самоуправления, образовательного учреждения)
_________________________________________________________________
(дата обсуждения, номер протокола)
для включения в состав Молодежной общественной палаты при
Магаданской областной Думе _____ созыва.
Руководитель
(общественной организации,
структурного подразделения
общественной организации,
органа местного самоуправления,
образовательного учреждения) _____________________________
(подпись)
_____________________________
(фамилия и инициалы)
М.П.
"____" ______________ 200__ г.