Приложение к Постановлению от 25.08.2017 г № 2672 Административный регламент

______________________________ заявление об изменении вида разрешенного использования земельного участка, находящегося в государственной или муниципальной собственности

___________________________________________________________________________
                        (Ф.И.О. физического лица)
паспорт: серия ______ номер ___________, выдан "____" _____________ 20__ г.
__________________________________________________________________________,
               (кем выдан документ, удостоверяющий личность)
место жительства заявителя ________________________________________________
__________________________________________________________________________,
действующего в лице _______________________________________________________
                                   (Ф.И.О. представителя)
на основании _____________________________________________________________,
            (реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)
    Прошу  изменить  вид  разрешенного  использования земельного участка на
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
        (указать вид разрешенного использования земельного участка)
    1. Сведения о земельном участке:
    1.1. Кадастровый N ___________________________________________________,
    1.2. Площадь: __________________________________________________ кв. м,
    1.3. Адрес ____________________________________________________________
    1.4. Разрешенное использование ________________________________________
            (согласно правоустанавливающим документам на земельный участок)
    2. Почтовый адрес заявителя ___________________________________________
__________________________________________________________________________;
    3. Адрес электронной почты: __________________________________________;
    4. Контактный телефон ________________________________________________;
    5.  Иные  сведения  (в  том  числе:  сообщение  заявителя (заявителей),
содержащее  перечень  всех  зданий,  сооружений, расположенных на земельном
участке, с указанием   их  кадастровых  (инвентарных)  номеров  и  адресных
ориентиров): ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    6. Способ  получения  результата  предоставления  муниципальной  услуги
__________________________________________________________________________;
                       (лично, по почтовому адресу)
    Приложение: документы на _______ листах.

N п/п	Наименование документа	N документа	Дата	Примечание

Не возражаю против сообщения Вами моих персональных данных, содержащихся в документах, приложенных к настоящему заявлению, иным лицам, участвующим в оформлении прав на испрашиваемый мною земельный участок, связанных с предоставлением муниципальной услуги.
Настоящее заявление может быть отозвано мною в письменной форме.

Заявитель: _________________________________________________ ______________
                   Ф.И.О. (при наличии) заявителя               подпись
"____" _______________ 20____ г.