Приложение к Постановлению от 28.08.2017 г № 2743 Заявление
В _________________________ ___________________________ ___________________________ заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения
от ________________________________________________________________________
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник
___________________________________________________________________________
жилого помещения, либо собственники жилого помещения,
___________________________________________________________________________
находящегося в общей собственности двух и более лиц, в
___________________________________________________________________________
случае, если ни один из собственников либо иных лиц не
___________________________________________________________________________
уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)
Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,
реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер,
кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для
представителя физического лица указываются: фамилия, имя,
отчество представителя, реквизиты доверенности, которая
прилагается к заявлению.
Для юридических лиц указываются: наименование,
организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер
телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного
представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов
документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к
заявлению.
Место нахождения жилого помещения: ________________________________________
(указывается полный адрес:
___________________________________________________________________________
субъект Российской Федерации, муниципальное образование,
___________________________________________________________________________
поселение, улица, дом, корпус, строение,
___________________________________________________________________________
квартира (комната), подъезд, этаж)
Собственник(и) жилого помещения: __________________________________________
Прошу разрешить
___________________________________________________________________________
(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку - нужное
указать)
жилого помещения, занимаемого на основании ________________________________
___________________________________________________________________________
(права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и
(или) перепланировки жилого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" __________ 20__ г.
по с "_____" ___________________ 20____ г. в _________________ дни.
Обязуюсь:
осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом
(проектной документацией);
обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ
должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования
либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного
режима проведения работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно
проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по
договору социального найма от "______" _______________ _______ г. N ______:
| N п/п |
Фамилия, имя, отчество |
Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан) |
Подпись |
Отметка о нотариальном заверении подписей лиц |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) ________________________________________________________________________
(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа
___________________________________________________________________________
на переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение
(с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)) на ______ листах;
2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки
жилого помещения на ________ листах;
3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого
помещения на ________ листах;
4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о
допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого
помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в
котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или
культуры) на _______ листах;
5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи
нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения,
на ______ листах (при необходимости);
6) иные документы: ________________________________________________________
(доверенности, выписки из уставов и др.)
Подписи лиц, подавших заявление:
"__" __________ 20___ г. _________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"__" __________ 20___ г. _________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"__" __________ 20___ г. _________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"__" __________ 20___ г. _________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
Контактные телефоны: ______________________________________________________
следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление
Документы представлены на приеме "_____" _____________________ 20_______ г.
Входящий номер регистрации заявления ______________________________________
Выдана расписка в получении документов "___" _____________ 20__ г. N _____.
Расписку получил "_____" ________________ 20____ г.
___________________________________________________________________________
(подпись заявителя)
___________________________________________________________________________
(должность,
___________________________________________________________ _______________
Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление) (подпись)
Способ получения документов (в том числе решения о согласовании
переустройства и (или) перепланировки помещения, копии постановления мэрии
города Магадана):
|
Лично |
|
|
Почтовым отправлением по адресу: |
|