Приложение к Постановлению от 27.10.2016 г № 840-ПП Положение

Представление на присвоение почетного звания "Заслуженный геолог магаданской области"

    1.    Фамилия,    имя,    отчество    (последнее    -   при   наличии):
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    2. Должность, место работы: ___________________________________________
___________________________________________________________________________
                     (полное наименование организации)
__________________________________________________________________________.
    3. Пол: ______________________________________________________________.
    4. Дата рождения:. ___________________________________________________.
                                       (число, месяц, год)
    5. Место рождения: ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
 (республика, край, область, округ, город, район, поселок, село, деревня)
__________________________________________________________________________.
    6. Образование: _______________________________________________________
                        (наименование учебного заведения, год окончания,
__________________________________________________________________________.
                 специальность и квалификация по диплому)
    7. Ученая степень, ученое звание: _____________________________________
    8.  Какими  государственными наградами награжден(а) и даты награждений:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    9. Домашний адрес: ____________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    10.   Общий   стаж   работы   в   организациях  геологической  отрасли:
__________________________________________________________________________.
    Стаж  работы  в организациях геологической отрасли Магаданской области:
__________________________________________________________________________.
    Стаж работы на последнем месте работы: _______________________________.
    11. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних специальных
учебных заведениях, военную службу)

Месяц и год	Должность с указанием предприятия, учреждения, организации	Местонахождение предприятия, учреждения, организации
поступления	увольнения
1	2	3	4

12.Характеристика с указанием конкретных заслуг лица, представленного к присвоению почетного звания "Заслуженный геолог Магаданской области".
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения, указанные в пунктах 1 - 12, соответствуют документам, удостоверяющим личность, документам об образовании, документам о воинском учете, записям в трудовой книжке.

___________________________________________________________________________
     (должность, подпись, фамилия, инициалы работника кадровой службы)
Руководитель:
 ________________________________    ______________________________________
            (подпись)                        (фамилия и инициалы)
М.П.
"___" ___________ _____ г.