Приложение к Решению от 07.08.2012 г № 17 Форма
Примерная форма письменного согласия гражданина Российской Федерации на его назначение в состав избирательной комиссии муниципального образования
В _____________________________________
_______________________________________
(наименование избирательной комиссии,
представительного органа муниципального
образования)
от гражданина Российской Федерации
_______________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
предложенного __________________________
________________________________________
(наименование субъекта права внесения
предложения)
для назначения в состав ________________
________________________________________
(наименование избирательной
комиссии)Заявление
Даю согласие на назначение меня членом _______________________________
__________________________________________________________________________
(наименование избирательной комиссии)
с правом решающего голоса.
С положениями Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных
прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" от 12
июня 2002 года N 67-ФЗ, Закона Магаданской области от 15 марта 2007 г. N
816-ОЗ "О системе избирательных комиссий в Магаданской области",
регулирующими деятельность членов избирательных комиссий, ознакомлен.
Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом
1 статьи 29 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав
и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".
О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения _______ _______ ______, место рождения ____________________,
(число) (месяц) (год)
имею гражданство Российской Федерации, вид документа _____________________
_________________________________________________________________________,
(паспорт (серия и номер, дата выдачи) или документ, заменяющий
паспорт гражданина)
место работы ____________________________________________________________,
(наименование основного места работы или службы, должность,
при их отсутствии -
_________________________________________________________________________,
род занятий, является ли государственным либо муниципальным служащим,
_________________________________________________________________________,
указываются сведения о наличии опыта работы в избирательных комиссиях)
образование ______________________________________________________________
(высшее, среднее специальное (техническое), среднее;
обязательно указываются
_________________________________________________________________________,
(при наличии) сведения о юридическом образовании и ученой степени
в области права)
адрес места жительства ___________________________________________________
(почтовый индекс, наименование субъекта
Российской Федерации, район, город,
_________________________________________________________________________,
иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира)
телефон ____________________________________.
(номер телефона с кодом города)
___________________ ____________________
(дата) (подпись)