Приложение к Постановлению от 21.06.2012 г № 255

                            кому: ________________________________________
                            от кого:
                            ______________________________________________
                                  (Ф.И.О. застройщика, планирующего
                            ______________________________________________
                                      осуществлять строительство
                            ______________________________________________
                                         или реконструкцию;
                            ______________________________________________
                                       почтовый адрес, телефон

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА СТРОИТЕЛЬСТВО
ОБЪЕКТА ИНДИВИДУАЛЬНОГО ЖИЛИЩНОГО СТРОИТЕЛЬСТВА

    Прошу выдать разрешение на строительство / реконструкцию
                                  (нужное подчеркнуть)
__________________________________________________________________________
                        (наименование объекта)
объекта  индивидуального  жилищного  строительства  на  земельном  участке
по адресу ________________________________________________________________
                    (город, район, улица, номер участка)
сроком на _____________________ месяца(ев).
    Строительство  (реконструкция)  будет  осуществляться   на   основании
___________________________ от "_____" _________ 20___ г. N ______________
(наименование документа)
Право на пользование землей закреплено ___________________________________
                                             (наименование документа)
_________________________ от от "_____" _________ 20___ г. N _____________
- схема планировочной организации земельного участка согласована
____________________________ за N ___________ от "_____" _________20___ г.
(наименование организации)
Градостроительный план выдан "____" _____________ 20___ г. _______________
__________________________________________________________________________
                                 (кем и когда)
---------------------      -----------------------------------------------
       (подпись)                           (Фамилия И.О.)
"____" ________________ 20 ___ г.
М.П.