Приложение к Приказу от 31.10.2011 г № 92/11 Заявка

Ф.И.О. заявка на внесение изменений и дополнений в условия лицензии

Субъект предпринимательской деятельности:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Юридический адрес:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Адрес для переписки:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Телефон: _________________________________________________________________
На  основании  Закона  Российской  Федерации  "О  недрах" просит в условия
лицензии ________________________________________________________________,
выданной с целью _________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
внести следующие изменения и дополнения:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Участок недр расположен __________________________________________________
__________________________________________________________________________

Обязательные приложения к заявке

N пп	Наименование обязательных приложений	Количество листов
	Обязательные
1	Приказ о назначении руководителя
2	Краткий отчет владельца лицензии о выполнении условий пользования недрами
3	Обоснование необходимости внесения изменений и дополнений
4	Копия бланка лицензии;
5	Справка налогового органа о внесение платежей за пользование недрами и налога за добычу по состоянию на последний отчетный период
6	Проект изменений и дополнений в условия пользования недрами
	Дополнительные

Руководитель предприятия-заявителя
(индивидуальный предприниматель)
МП                                         "__" ____________________ 20 г.