Приложение к Постановлению от 24.08.2011 г № 3221
В ________________________________________
(наименование органа местного
__________________________________________
самоуправления муниципального образования)
__________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПЕРЕВОДЕ ЖИЛОГО (НЕЖИЛОГО) ПОМЕЩЕНИЯ
В НЕЖИЛОЕ (ЖИЛОЕ) ПОМЕЩЕНИЕ
(ненужное зачеркнуть)
от _______________________________________________________________________
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого
__________________________________________________________________________
(нежилого) помещения, либо собственники жилого (нежилого) помещения,
__________________________________________________________________________
находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни
__________________________________________________________________________
один из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке
__________________________________________________________________________
представлять их интересы)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,
реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер,
кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для
представителя физического лица указываются: фамилия, имя,
отчество представителя, реквизиты доверенности, которая
прилагается к заявлению.
Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-
правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона,
фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять
интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа,
удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.
Место нахождения жилого (нежилого) помещения: ____________________________
(указывается полный адрес:
__________________________________________________________________________
субъект Российской Федерации, муниципальное образование, улица, дом,
__________________________________________________________________________
корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)
Собственник(и) жилого (нежилого) помещения: ______________________________
__________________________________________________________________________
Прошу разрешить
__________________________________________________________________________
перевод жилого помещения в нежилое помещение или нежилого помещения
__________________________________________________________________________
в жилое помещение - нужное указать)
занимаемого на основании _________________________________________________
(права собственности, договора найма,
__________________________________________________________________________
договора аренды - нужное указать)
в целях последующего использования в _____________________________________
(назначение помещения)
Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" ____________ 20__ г.
по "___" ______________ 20__ г. в ___________________________________ дни.
При необходимости проведения перепланировки и(или) переустройства,
и(или) иных работ, обязуюсь:
- Осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с согласованным
проектом. Режим производства ремонтно-строительных работ с ____________ до
___________ часов в _______________ дни.
- Обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных
работ представителей мэрии, жилищно-эксплуатационной организации и других
уполномоченных органов для проверки хода работ.
- Осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного
режима проведения работ.
Сообщаю, что по указанному(-ым) выше адресу(-ам) никто не
зарегистрирован, лиц отсутствующих, но сохранивших право пользования
жилым(-и) помещением(-ями) нет, права несовершеннолетних детей не ущемлены.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1. _______________________________________________________________________
(указывается вид и реквизиты правоустанавливающих документов на
__________________________________________________________________________
переводимое жилое (нежилое) помещение (с отметкой: подлинник или
________________________________________________________ на ______ листах.
засвидетельствованная в нотариальном порядке копия)
2. Технический паспорт переводимого жилого помещения на __________ листах.
3. Поэтажный план дома, в котором находится переводимое помещение.
4. Проект переустройства и(или) перепланировки жилого помещения в нежилое
помещение.
6) иные документы: _______________________________________________________
(доверенности, выписки из уставов и др.)
Подписи лиц, подавших заявление:
"___" ___________ 20__ г. ____________________ _________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи
заявителя)
"___" ___________ 20__ г. ____________________ _________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи
заявителя)
__________________________________________________________________________
(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)
Документы представлены на приеме "__" ______________ 20__ г. N ___________
Выдана расписка в получении документов: "__" _____________ 20__ г. N _____
Расписку получил: "__" _______________ 20__ г. /_________________________/
(подпись заявителя)
__________________________ ______________________________ /______________/
Должность Ф.И.О. должностного лица, роспись
принявшего заявление)