Приложение к Постановлению от 28.03.2011 г № 1060 Административный регламент
Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации ___________________________________________________________ (наименование и адрес организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь) НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ ОРГАНИЗАЦИЕЙ, ОКАЗЫВАЮЩЕЙ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКУЮ ПОМОЩЬ Дата выдачи "___" _______________ 20__ г. <1> 1. Фамилия, имя, отчество гражданина, направляемого на медико-социальную экспертизу (далее - гражданин): __________________________________________ __________________________________________________________________________ 2. Дата рождения: __________________________ 3. Пол: _____________________ 4. Фамилия, имя, отчество законного представителя гражданина (заполняется при наличии законного представителя): ____________________________________ 5. Адрес места жительства гражданина (при отсутствии места жительства указывается адрес пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации): ___________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 6. Инвалидом не является, инвалид первой, второй, третьей группы, категория "ребенок-инвалид" (нужное подчеркнуть). 7. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах: _________ __________________________________________________________________________ (заполняется при повторном направлении) 8. Направляется первично, повторно (нужное подчеркнуть). 9. Кем работает на момент направления на медико-социальную экспертизу ____ __________________________________________________________________________ (указать должность, профессию, специальность, квалификацию и стаж работы по указанной должности, профессии, специальности, квалификации; в отношении неработающих граждан сделать запись: "не работает") 10. Наименование и адрес организации, в которой работает гражданин: ______ __________________________________________________________________________ 11. Условия и характер выполняемого труда: _______________________________ __________________________________________________________________________ 12. Основная профессия (специальность): __________________________________ 13. Квалификация по основной профессии (класс, разряд, категория, звание): __________________________________________________________________________ 14. Наименование и адрес образовательного учреждения: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 15. Группа, класс, курс (указываемое подчеркнуть): _______________________ 16. Профессия (специальность), для получения которой проводится обучение: __________________________________________________________________________ 17. Наблюдается в организациях, оказывающих лечебно-профилактическую помощь, с ________ года. 18. История заболевания (начало, развитие, течение, частота и длительность обострений, проведенные лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия и их эффективность): __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (подробно описывается при первичном направлении; при повторном направлении отражается динамика за период между освидетельствованиями, детально описываются выявленные в этот период новые случаи заболеваний, приведших к стойким нарушениям функций организма) 19. Анамнез жизни (перечисляются перенесенные в прошлом заболевания, травмы, отравления, операции, заболевания, по которым отягощена наследственность, дополнительно в отношении ребенка указывается, как протекали беременность и роды у матери, сроки формирования психомоторных навыков, самообслуживания, познавательно-игровой деятельности, навыков опрятности и ухода за собой, как протекало раннее развитие (по возрасту, с отставанием, с опережением): __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (заполняется при первичном направлении) 20. Частота и длительность временной нетрудоспособности (сведения за последние 12 месяцев):
N | Дата (число, месяц, год) начала временной нетрудоспособности | Дата (число, месяц, год) окончания временной нетрудоспособности | Число дней (месяцев и дней) временной нетрудоспо- собности | Диагноз |
21. Результаты проведенных мероприятий по медицинской реабилитации в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (заполняется при повторном направлении, указываются конкретные виды восстановительной терапии, реконструктивной хирургии, санаторно-курортного лечения, технических средств медицинской реабилитации, в том числе протезирования и ортезирования, а также сроки, в которые они были предоставлены; перечисляются функции организма, которые удалось компенсировать или восстановить полностью или частично, либо делается отметка, что положительные результаты отсутствуют): _____________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 22. Состояние гражданина при направлении на медико-социальную экспертизу (указываются жалобы, данные осмотра лечащим врачом и врачами других специальностей): _________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 23. Результаты дополнительных методов исследования (указываются результаты проведенных лабораторных, рентгенологических, эндоскопических, ультразвуковых, психологических, функциональных и других видов исследований): __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 24. Масса тела (кг) ________, рост (м) _______, индекс массы тела _______. 25. Оценка физического развития: нормальное, отклонение (дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий рост) (нужное подчеркнуть). 26. Оценка психофизиологической выносливости: норма, отклонение (нужное подчеркнуть). 27. Оценка эмоциональной устойчивости: норма, отклонение (нужное подчеркнуть). 28. Диагноз при направлении на медико-социальную экспертизу: а) код основного заболевания по МКБ: _____________________________________ б) основное заболевание: _________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ в) сопутствующие заболевания: ____________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ г) осложнения: ___________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 29. Клинический прогноз: благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть). 30. Реабилитационный потенциал: высокий, удовлетворительный, низкий (нужное подчеркнуть). 31. Реабилитационный прогноз: благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть). 32. Цель направления на медико-социальную экспертизу (нужное подчеркнуть): для установления инвалидности, степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах, для разработки (коррекции) индивидуальной программы реабилитации инвалида (ребенка-инвалида), программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания, для другого (указать): _______________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 33. Рекомендуемые мероприятия по медицинской реабилитации для формирования или коррекции индивидуальной программы реабилитации инвалида (ребенка-инвалида), программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (указываются конкретные виды восстановительной терапии (включая лекарственное обеспечение при лечении заболевания, ставшего причиной инвалидности), реконструктивной хирургии (включая лекарственное обеспечение при лечении заболевания, ставшего причиной инвалидности), технических средств медицинской реабилитации, в том числе протезирования и ортезирования, заключение о санаторно-курортном лечении с предписанием профиля, кратности, срока и сезона рекомендуемого лечения, о нуждаемости в специальном медицинском уходе лиц, пострадавших в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, о нуждаемости в лекарственных средствах для лечения последствий несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, другие виды медицинской реабилитации) Председатель врачебной комиссии: -------------------- ------------------------ (подпись) (расшифровка подписи) Члены врачебной комиссии: -------------------- ------------------------ (подпись) (расшифровка подписи) -------------------- ------------------------ (подпись) (расшифровка подписи) -------------------- ------------------------ (подпись) (расшифровка подписи) М.П. Линия отреза -------------------------------------------------------------------------- Подлежит возврату в организацию, оказывающую лечебно-профилактическую помощь, выдавшую направление на медико-социальную экспертизу Обратный талон __________________________________________________________________________ (наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы и его адрес) 1. Фамилия, имя, отчество гражданина: ____________________________________ 2. Дата освидетельствования: ______________________ 3. Акт N ________ медико-социальной экспертизы 4. Диагноз федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы: а) код основного заболевания по МКБ: _____________________________________ б) основное заболевание: _________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ в) сопутствующие заболевания: ____________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ г) осложнения: ___________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 5. Виды нарушений функций организма и степень их выраженности (согласно классификациям, утвержденным Приказом Минздравсоцразвития России от 22 августа 2005 г. N 535 (зарегистрирован в Минюсте России 13 сентября 2005 г. N 6998): __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 6. Ограничения основных категорий жизнедеятельности и степень их выраженности (согласно классификациям и критериям, утвержденным Приказом Минздравсоцразвития России от 22 августа 2005 г. N 535): __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 7. Решение федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы: установлена инвалидность первой, второй, третьей группы, по категории "ребенок-инвалид" (нужное подчеркнуть); причина инвалидности: ____________________________________________________ степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах: ____________ дата переосвидетельствования: ____________________________________________ рекомендации по медицинской реабилитации: ________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ рекомендации по профессиональной, социальной, психолого-педагогической реабилитации: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 8. Причины отказа в установлении инвалидности: ___________________________ __________________________________________________________________________ 9. Дата отправки обратного талона: "____" ____________ 20___ г. Руководитель федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы ----------------- ----------------------- (подпись) (расшифровка подписи) М.П. --------------------------------<1> Не позднее одного месяца со дня выдачи настоящее направление может
быть представлено гражданином (его законным представителем) в филиал главного бюро медико-социальной экспертизы - бюро медико-социальной экспертизы.