Приложение к Постановлению от 28.03.2011 г № 1061 Административный регламент

                                               Главному врачу
                                               МБУЗ "Поликлиника N ______"
                                               ___________________________
                                                 (Ф.И.О. главного врача)
                                               __________________________,
                                                    (Ф.И.О. гражданина
                                               проживающего по адресу:
                                               ___________________________
                                               ___________________________
                                Заявление
                на предоставление муниципальной услуги
       "Заполнение и направление в аптеки электронных рецептов"
    Я, ___________________________________________________________________
                              (Ф.И.О. полностью)
дата рождения ___________________________________________________________,
                       (число, месяц, год рождения)
документ (паспорт, свидетельство о рождении) _____________________________
__________________________________________________________________________
      (наименование документа, серия, номер, дата выдачи, кем выдан)
_________________________________________________________________________,
прошу предоставить мне муниципальную услугу "Заполнение  и  направление  в
аптеки электронных рецептов".
Я, _____________________________________________________________, даю свое
СОГЛАСИЕ    на    обработку   указанных   мной   персональных   данных   в
автоматизированной системе персонифицированного учета оказания медицинской
помощи.
________________     _______________     __________________
      дата               подпись                Ф.И.О.