Приложение к Постановлению от 16.02.2004 г № 30 Постановление
В ред. постановления губернатора магаданской области от 23.12.2004 № 225
Заявление зарегистрировано
в государственном учреждении от _____________________________
социальной поддержки и (фамилия, имя, отчество)
социального обслуживания паспорт ________________________
населения (серия) (номер)
от _____________ N ______ Выдан __________________________
(дата выдачи, кем выдан)
Дата рождения __________________
(число, месяц, год)
Удостоверение "Ветеран труда
Магаданской области"
________________________________
(дата выдач, номер постановления,
кем выдано)
Зарегистрирован (а) по месту
жительства _____________________
(указать адрес)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить ежемесячную денежную выплату в соответствии с Законом
Магаданской области от 12.01.2004 N 412-ОЗ "О Ветеранах труда Магаданской
области".
О себе сообщаю следующее:
1) Являюсь получателем пенсии на основании Федерального закона "О
трудовых пенсиях в Российской Федерации" ________________________________
(указать вид пенсии и N
___________________________.
пенсионного удостоверения)
2) Одновременно являюсь ______________________________________________
(наименование категории)
_________________________________________________________________________
(если имеется, указать N удостоверения)
3) В трудовых отношениях не состою, индивидуальной трудовой
деятельностью не занимаюсь.
Выплачивать ежемесячную денежную выплату прошу _______________________
_________________________________________________________________________
(указать N счета сбербанка или отделение почтовой связи)
РАСПИСКА
Мне известно, что при возникновении права на меры социальной поддержки
по любому из законов Магаданской области предоставляется право выбора по
одному из них.
В случае возникновения права на меры социальной поддержки,
установленные законодательством Российской Федерации, обязуюсь
своевременно сообщить в государственное учреждение, выплачивающее мне
единовременные денежные выплаты в соответствии с настоящим заявлением.
При устройстве на работу, о перемене места жительства в пределах
Магаданской области либо о выезде за пределы Магаданской области, а также
помещении в государственное стационарное учреждение социального
обслуживания на полное государственное обеспечение обязуюсь своевременно
сообщить.
Дата ___________________ ________________ _____________________
(число, месяц, год) (подпись) (фамилия, инициалы)
Подлинность указанных сведений заверяю:
___________________________ ___________________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)