Приложение к Постановлению от 16.02.2004 г № 30

Заявление зарегистрировано в органе (учреждении) социальной защиты населения от____________N____

В орган (учреждение) социальной защиты населения от____________________________________ (фамилия, имя, отчество) Паспорт _____________ _______________ (серия) (номер) Выдан_________________________________ Дата рождения ________________________ (число, месяц, год) Удостоверение "Ветеран труда Магаданской области" _________________ ______________________________________ (дата выдачи) (номер) Проживающего по адресу: ______________ ______________________________________ ______________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить ежемесячные социальные и компенсационные выплаты в соответствии с Законом Магаданской области от 12.01.2004 N 412-ОЗ "О Ветеранах труда Магаданской области".
О себе сообщаю следующее:

    1)   Являюсь  получателем  пенсии  на  основании  Федерального
закона    "О    трудовых    пенсиях    в   Российской   Федерации"
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
        (указать вид пенсии и N пенсионного удостоверения)

2) Дополнительное пенсионное обеспечение по Закону "О дополнительном пенсионном обеспечении старожилов Магаданской области" не получаю.
3) Льгот по федеральному законодательству не имею.
4) Индивидуальной трудовой деятельностью не занимаюсь.
Выплачивать социальные и компенсационные выплаты прошу

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
     (указать N счета сбербанка или отделение почтовой связи)

В случае возникновения права на льготы по любому из федеральных законов обязуюсь своевременно сообщить в орган (учреждение) социальной защиты населения, выплачивающий мне социальную и компенсационную выплату в соответствии с Законом Магаданской области "О Ветеранах труда Магаданской области".
О перемене места жительства в пределах Магаданской области либо о выезде за пределы Магаданской области, а также при устройстве на работу или помещение в учреждение социальной защиты населения на полное государственное обеспечение обязуюсь своевременно сообщить.

    Дата ____________________ ______________ _____________________
         (число, месяц, год)     (подпись)    (фамилия, инициалы)
    Подлинность указанных сведений заверяю:
    Инспектор ______________________ _____________________
                    (подпись)         (фамилия, инициалы)