Приложение к Постановлению от 24.06.2010 г № 1823 Административный регламент

______________________________ (ф.и.о.)

От _______________________________________________________________________
                              (Ф.И.О. полностью)
действующего (ей) на основании <*> _______________________________________
__________________________________________________________________________
зарегистрированного (ной) по адресу: _____________________________________
адрес для почтовых сообщений: ____________________________________________
(указывается при необходимости)
телефон домашний ______________________, рабочий _________________________
сотовый __________________________________________________________________
                                  ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу образовать земельный участок предполагаемым размером _______________
_______ м x _____ м.
Местоположение земельного участка: _______________________________________
__________________________________________________________________________
(указывается   адрес,   по    которому   расположено   здание,   строение,
или местоположение сооружения)
Цель использования земельного участка ____________________________________
__________________________________________________________________________
             (указывается наименование здания, строения сооружения)
Земельный  участок  прошу  предоставить  на  праве  собственности за плату
(бесплатно).
(ненужное зачеркнуть)
Банковские реквизиты _____________________________________________________
__________________________________________________________________________
          (для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей)
Приложение:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Всего на _________ листах.
"___"_______ 20__ г. ______________________________________________________
                    (Ф.И.О., личная подпись заявителя или доверенного лица)
--------------------------------

<*> Наименование документа, подтверждающие полномочия заявителя (доверенность, устав, положение, и т.д.), и Ф.И.О. гражданина или наименование юридического лица, в интересах которого действует заявитель.
Если заявитель действует в своих интересах, указываются реквизиты гражданского паспорта гражданина.