Приложение к Приказу от 17.07.2009 г № 2-ПР/21 Порядок

Отчет «Информация по мониторингу цен на лекарственные препараты из перечня жизненно необходимых и важнейших» предприятие __________________________________________________ (наименование предприятия)


N п/п Наименование (МНН) Лекарственная форма, дозировка, упаковка Вид упаковки Наименование предприятия изготовителя Цена изготовителя с НДС Цена Гос. реестра Цена поставщика с НДС Размер оптовой торговой надбавки Размер розничной торговой надбавки Розничная цена
% сумма сумма
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Арбидол
2 Амоксициллин
3 Аскорбиновая кислота
4 Атенолол
5 Бактисубтил
6 Бензилпенициллин
7 Винпоцетин
8 Верапамил
9 Гидрокортизон
10 Диклофенак
11 Доксициклин
12 Ибупрофен
13 Котримоксазол
14 Калия и магния аспарагинат
15 Карбамазепин
16 Каптоприл
17 Метронидазол
18 Нифедипин
19 Нитроглицерин
20 Омепразол
21 Нитроксолин
22 Парацетамол
23 Пилокарпин
24 Пирацетам
25 Панкреатин
26 Преднизолон
27 Рифамицин
28 Тимолол
29 Фуросемид
30 Феназепам
31 Фенобарбитал
32 Хлорпромазин
33 Эналаприл
34 Этанол

<*> Причины отсутствия лекарственных средств подлежащих мониторингу.
Руководитель предприятия,            _____________________________________
индивидуальный предприниматель         (Фамилия, имя, отчество, подпись)