Приложение к Областной закон от 09.06.2012 г № 1505-ОЗ Справка

    Справка о доходах, имуществе и обязательствах имущественного 
   характера супруги (супруга), несовершеннолетних детей депутата 
                   Магаданской областной Думы*(24)

Справку заполнил ___________________________________________________
                                    (Ф.И.О.)
Зарегистрирован по месту жительства по адресу: ____________________,
проживающий по адресу: _____________________________________________,
имею документ, удостоверяющий личность, ____________________________
                                               (вид документа)
серия _____________ номер ___________________
кем и когда выдан документ _________________________________________
Дата рождения _________________ Место рождения _____________________
Телефоны: домашний ___________________служебный ____________________
____________________________________________________________________
     (основное место работы или службы, замещаемая должность;
 в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)
Сообщаю сведения о доходах за отчетный период с 01 января 20___ года
 по 31 декабря 20___ года моей (моего)______________________________
                                          (супруги (супруга),
____________________________________________________________________
      несовершеннолетней дочери, несовершеннолетнего сына)
____________________________________________________________________
               (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
____________________________________________________________________
(основное место работы или службы, замещаемая должность; в случае
      отсутствия основного места работы или службы - род занятий)
об имуществе, принадлежащем ей (ему) на праве собственности, вкладах
 в банках, ценных бумагах, обязательствах имущественного характера
по состоянию на конец отчетного периода (отчетную дату):
              Раздел 1. Сведения о доходах*(25)
 
   N п/п   Вид дохода   Величина дохода*(26) (тыс. руб.)  
   1   2   3  
   1   Доход по основному месту работы    
   2   Доход от педагогической деятельности    
   3   Доход от научной деятельности    
   4   Доход от иной творческой деятельности    
   5   Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях    
   6   Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях    
   7   Иные доходы (указать вид дохода): 1) 2) 3)    
   8   Итого доход за отчетный период    
 

                  Раздел 2. Сведения об имуществе

                  Раздел 2.1. Недвижимое имущество

   N п/п   Вид и наименование имущества   Вид собственности*(27)   Место нахождения (адрес)   Площадь (кв. м)  
   1   2   3   4   5  
   1   Земельные участки:*(28) 1) 2)        
   2   Жилые дома: 1) 2)        
   3   Квартиры: 1) 2)        
   4   Дачи: 1) 2)        
   5   Гаражи: 1) 2)        
   6   Иное недвижимое имущество: 1) 2)        
 

                    2.2. Транспортные средства

   N п/п   Вид и марка транспортного средства   Вид собственности*(29)   Место регистрации  
   1   2   3   4  
   1   Автомобили легковые: 1) 2)      
   2   Автомобили грузовые: 1) 2)      
   3   Автоприцепы: 1) 2)      
   4   Мототранспорные средства: 1) 2)      
   5   Сельскохозяйственная техника: 1) 2)      
   6   Водный транспорт: 1) 2)      
   7   Воздушный транспорт: 1) 2)      
   8   Иные транспортные средства:1) 2)      
 

               Раздел 3. Сведения о денежных средствах,
      находящихся на счетах в банках и иных кредитных организациях

   N п/п   Наименование и адрес банка или кредитной организации   Вид и валюта счета*(30)   Дата открытия счета   Номер счета   Остаток на счете*(31) (тыс. руб.)  
   1   2   3   4   5   6  
   1            
   2            
   3            
 

             Раздел 4. Сведения о ценных бумагах

            4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях
   N п/п   Наименование и организационно-правовая форма организации*(32)   Место нахождения организации (адрес)   Уставный капитал*(33) (тыс. руб.)   Доля участия*(34)   Основание участия*(35)  
   1   2   3   4   5   6  
   1            
   2            
   3            
 

                      4.2. Иные ценные бумаги

   N п/п   Вид ценной бумаги*(36)   Лицо, выпустившее ценную бумагу   Номинальная величина обязательства (тыс. руб.)   Общее количество   Общая стоимость*(37) (тыс. руб.)  
   1   2   3   4   5   6  
   1            
   2            
 

Итого по разделу 4      "Сведения о    ценных   бумагах" суммарная
декларированная стоимость ценных     бумаг, включая доли участия в
коммерческих организациях (тыс. руб.), ___________________________.

    Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера

 5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании*(38)

   N п/п   Вид имущества*(39)   Вид и срок пользования*(40)   Основание пользования*(41)   Место нахождения (адрес)   Площадь (кв. м)  
   1   2   4   5   6   7  
   1            
   2            
 

               5.2. Прочие обязательства*(42)

   N п/п   Содержание обязательства*(43)   Кредитор (должник)*(44)   Основание возникновения*(45)   Сумма обязательства*(46) (тыс. руб.)   Условия обязательства*(47)  
   1   2   3   4   5   7  
   1            
   2            
 

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю
"_____" _________________ 20 ___ _______________________________
                                 (подпись депутата Магаданской
                                      областной Думы)
"_____" _________________ 20 ___ ________________________________
                                     (Ф.И.О., подпись лица,
                                        принявшего Справку)

N п/п	Вид дохода	Величина дохода*(26) (тыс. руб.)
1	2	3
1	Доход по основному месту работы
2	Доход от педагогической деятельности
3	Доход от научной деятельности
4	Доход от иной творческой деятельности
5	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
6	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
7	Иные доходы (указать вид дохода): 1) 2) 3)
8	Итого доход за отчетный период

N п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности*(27)	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5
1	Земельные участки:*(28) 1) 2)
2	Жилые дома: 1) 2)
3	Квартиры: 1) 2)
4	Дачи: 1) 2)
5	Гаражи: 1) 2)
6	Иное недвижимое имущество: 1) 2)

N п/п	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности*(29)	Место регистрации
1	2	3	4
1	Автомобили легковые: 1) 2)
2	Автомобили грузовые: 1) 2)
3	Автоприцепы: 1) 2)
4	Мототранспорные средства: 1) 2)
5	Сельскохозяйственная техника: 1) 2)
6	Водный транспорт: 1) 2)
7	Воздушный транспорт: 1) 2)
8	Иные транспортные средства:1) 2)

N п/п	Наименование и адрес банка или кредитной организации	Вид и валюта счета*(30)	Дата открытия счета	Номер счета	Остаток на счете*(31) (тыс. руб.)
1	2	3	4	5	6
1
2
3

N п/п	Наименование и организационно-правовая форма организации*(32)	Место нахождения организации (адрес)	Уставный капитал*(33) (тыс. руб.)	Доля участия*(34)	Основание участия*(35)
1	2	3	4	5	6
1
2
3

N п/п	Вид ценной бумаги*(36)	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (тыс. руб.)	Общее количество	Общая стоимость*(37) (тыс. руб.)
1	2	3	4	5	6
1
2

N п/п	Вид имущества*(39)	Вид и срок пользования*(40)	Основание пользования*(41)	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	4	5	6	7
1
2

N п/п	Содержание обязательства*(43)	Кредитор (должник)*(44)	Основание возникновения*(45)	Сумма обязательства*(46) (тыс. руб.)	Условия обязательства*(47)
1	2	3	4	5	7
1
2