Приложение к Областной закон от 09.06.2012 г № 1505-ОЗ Справка


   Справка о доходах, имуществе и обязательствах имущественного 
          характера депутата Магаданской областной Думы

Справку заполнил __________________________________________________
                                       (Ф.И.О.)
Зарегистрирован по месту жительства по адресу: ____________________,
проживающий по адресу: ____________________________________________,
имею документ, удостоверяющий личность, ____________________________
                                              (вид документа)
серия _____________ номер ___________________
кем и когда выдан документ _________________________________________
Дата рождения __________________Место рождения _____________________
Телефоны: домашний ________________ служебный ______________________
____________________________________________________________________
         Основное место работы или службы, замещаемая должность;
 в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)
Сообщаю     сведения о    своих доходах   за      отчетный период с
 01   января 20___ года   по 31  декабря 20___ года,    имуществе,
принадлежащем мне на праве собственности, вкладах в банках, ценных
бумагах, обязательствах имущественного  характера по состоянию  на
конец отчетного периода (на отчетную дату):

                  Раздел 1. Сведения о доходах*(1)

N п/п Вид дохода Величина дохода*(2) (тыс. руб.)
1 2 3
1 Доход по основному месту работы
2 Доход от педагогической деятельности
3 Доход от научной деятельности
4 Доход от иной творческой деятельности
5 Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
6 Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
7 Иные доходы (указать вид дохода): 1) 2) 3)
8 Итого доход за отчетный период
Раздел 2. Сведения об имуществе Раздел 2.1. Недвижимое имущество
N п/п Вид и наименование имущества Вид собственности*(3) Место нахождения (адрес) Площадь (кв. м)
1 2 3 4 5
1 Земельные участки:*(4) 1) 2)
2 Жилые дома: 1) 2)
3 Квартиры: 1) 2)
4 Дачи: 1) 2)
5 Гаражи: 1) 2)
6 Иное недвижимое имущество: 1) 2)
2.2. Транспортные средства
N п/п Вид и марка транспортного средства Вид собственности*(5) Место регистрации
1 2 3 4
1 Автомобили легковые: 1) 2)
2 Автомобили грузовые: 1) 2)
3 Автоприцепы: 1) 2)
4 Мототранспорные средства: 1) 2)
5 Сельскохозяйственная техника: 1) 2)
6 Водный транспорт: 1) 2)
7 Воздушный транспорт: 1) 2)
8 Иные транспортные средства: 1) 2)
Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах в банках и иных кредитных организациях
N п/п Наименование и адрес банка или кредитной организации Вид и валюта счета*(6) Дата открытия счета Номер счета Остаток на счете*(7) (тыс. руб.)
1 2 3 4 5 6
1
2
3
Раздел 4. Сведения о ценных бумагах 4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях
N п/п Наименование и организационно-правовая форма организации*(8) Место нахождения организации (адрес) Уставный капитал*(9) (тыс. руб.) Доля участия*(10) Основание участия*(11)
1 2 3 4 5 6
1
2
3
4.2. Иные ценные бумаги
N п/п Вид ценной бумаги*(12) Лицо, выпустившее ценную бумагу Номинальная величина обязательства (тыс. руб.) Общее количество Общая стоимость*(13) (тыс. руб.)
1 2 3 4 5 6
1
2
3
Итого по разделу 4 "Сведения о ценных бумагах" суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (тыс. руб.), _______________________. Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера 5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании*(14)
N п/п Вид имущества*(15) Вид и срок пользования*(16) Основание пользования*(17) Место нахождения (адрес) Площадь (кв. м)
1 2 3 4 5 6
1
2
5.2. Прочие обязательства*(18)
N п/п Содержание обязательства*(19) Кредитор (должник)*(20) Основание возникновения*(21) Сумма обязательства*(22) (тыс. руб.) Условия обязательства*(23)
1 2 3 4 5 6
1
2
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю "_____" _________________ 20 ___ _________________________________ (подпись депутата Магаданской областной Думы) "_____" _________________ 20 ___ __________________________________ (Ф.И.О., подпись лица, принявшего Справку)